تجويز انواع سمعك

تكنيك‌ها:

از مكان نرمه گوش براي قرارگيري الكترود به جاي خريد سمعك ماستوئيد استفاده كنيد. در اين حالت موج I به اندازه 30 درصد افزايش مي‌يابد. اگر بيمار نرمه گوش نداشت، الكترود را به برجستگي گوش از پوست بچسبانيد (در صورت وجود داشتن).

براي اندازه‌گيري ABR از طريق راه هواي، كاشن هدفون Supra-aural (TDH) را بر روي سر در مكان طبيعي گوش خارجي و يا برجستگي auricular يا پوست باقيمانده قرار دهيد.

براي اندازه‌گيري ABR از طريق راه استخواني، نوسانگر (Radio ear BVOA) را بر روي استخوان گيجگاهي يعني در خلف ناحيه طبيعي گوش خارجي و يا برجستگي auricular و يا پوست باقي مانده قرار دهيد.

فيلتر بالاگذ 30 هرتز (به جاي ميزان قطع بالاتر از قبيل 150 يا 300 هرتز) براي در بر گرفتن انرژي فركانس پايين در ABR به خصوص براي محرك راه استخواني قابل توجه است.

ABR بايد توسط محرك كليك با سرعت ارائه نسبتاً آهسته (1/11) ايجاد شود. چون در اين حالت دامنه موج I افزايش مي‌بايد.

بيمار بايد خيلي آرام باشد. (خواب طبيعي ـ آرام‌بخش و يا به طور خفيفي بيهوش شده) براي كشف مطمئن موج Iداراي دامنه كوچك با تحريك راه استخواني لازم است. اندازه‌گيري نويز يا مداخله در طي اندازه‌گيري ABR، شناسايي واضح موج I را مختل مي‌كند.

ABR بايد توسط آرايش الكترودي دو كاناله يعين همانسويي و دگرسويي به طور همزمان توسط هر دو راه هوايي و استخواني ثبت شود. موج I توليد شده توسط بخش تحتاني عصب هشت مغزي (عصب شنيداري) فقط بايد در هنگام تحريك گوش آزمايشي آشكار شود و توسط آرايش الكترودي همانسويي كشف شود.

2-فعاليت ممكن است به بيمار از طريق ديگر سيم هاي الكترودي ( سيم هايي كه در اندازه گيري پاسخ برانگيخته مورد استفاده قرار نمي گيرند ) متصل سمعك حلزوني به ديگر وسايل الكترونيكي ( مثل EKG يا مانيتورهاي قلب ) به بيمار منتقل شود و سپس بر روي تجهيزات پاسخ برانگيخته تاثير گذارد.

3-الكترودهاي پاسخ برانگيخته از ميدانهاي مغناطيسي عبور مي كنند و انرژي مغناطيسي را به تجهيزات پاسخ برانگيخته هدايت مي كنند.

4-فعاليت الكتريكي خط قدرت وارد پيش تقويت كننده يا تقويت كننده سيستم پاسخ برانگيخته شنوايي مي شود و در اشكال موجي ظاهر مي شود.

جدول 1-7 منابع متفاوت مداخله الكتريكي و تعدادي از تكنيك هاي مورد استفاده براي كاهش دادن اثرات مداخله الكتريكي را بر پاسخ هاي برانگيخته شرح مي دهد. كشف منابع خاصي از فعاليت الكتريكي ناخواسته در يك محيط آزمايشي هميشه امكانپذير نيست اما بايد در جهت كشف آنها تلاش شود. به خصوص اگر با مشكلات به طور ثابت مواجه مي شويم و پاسخ هاي برانگيخته به طور روتين در اين مكان ثبت مي شوند. هدف كلي در اين موقعيت درمان سازمان يافته ، اميدوار كننده و دائمي مشكلات مداخله الكتريكي به جاي صرف زمان در هر جلسه آزمايش براي احتراز كردن از مداخله است. Moller در سال 1987 دستوراتي را براي ساخت وسايل نوع آتني براي كشف منابع مداخله الكتريكي و مداخله مغناطيسي فراهم كرد. يك تكه سيم ( براي مداخله الكتريكي ) يا يك حلقه سيم ( براي مداخله مغناطيسي ) به درون يك ورودي تقويت كننده تفاضلي ( ورودي مثبت يا منفي ) سيستم پاسخ برانگيخته وصل مي شود. ورودي ديگر به زمين متصل شده است. خروجي تقويت كننده به يك اسيلوسكوپ يا بلندگو به جاي سيستم پاسخ برانگيخته فرستاده مي شود. سپس كلينيسين آنتن را نزديك منابع احتمالي مداخله الكتريكي قرار مي دهد و وجود فعاليت الكتريكي را بر روي اسيلوسكوپ يا از طريق بلندگو يادداشت مي كند. با استفاده از اين تكنيك" ghost busting "اغلب امكان پذير است كه منابع مداخله الكتريكي را مشخص كنيم و گاهي اوقات ويژگي فركانسي مداخله را تعيين كنيم. آگاهي از شكل موج فعاليت الكتريكي براي وسايل الكتريكي متفاوت ، ممكن است در حل كردن مشكلات آرتي فكت آينده مفيد باشد.

راه حل ديگر براي حذف منبع يا منابع مداخله الكتريكي دستكاري پروتكل آزمايشي است به طوري كه اثر مداخله الكتريكي را بر ثبت هاي پتانسيل برانگيخته شنوايي به حداقل برساند. دستكاري شكل الكترود در بالا ذكر شد. اگر فاصله بين محركات ( سرعت ارائه محرك ) به 60 ( 60 هرتز ) قابل تقسيم باشد، مداخله الكتريكي بيشتر احتمال دارد رخ دهد.

( مداخله الكتريكي توسط تفريق كردن ورودي الكترود معكوس از غير معكوس از بين مي رود). به هر حال تجربه و تكنيك آزمون و خطا پيشنهاد مي كند كه مداخله الكتريكي در الكترود پيشاني ( يا ورتكس ) در مقابل الكترودهاي گوشي متفاوت است. بنابراين با استفاده از تقويت كننده تفاضلي ، آرتي فكت در تقويت كننده مطرود نمي شود و در سمعك برنافون آرايش (پيشاني – گوش ) وجود دارد. ظاهرا آرتي فكت براي دو الكترود گوشي مشترك است و به ميزان زيادي در تقويت كننده ها حذف مي شود. (reject ). نشانه عملي اين الگو، اين است كه مداخله الكتريكي در آرايش الكترودي مرسوم ( همانسويي يا دگرسويي ) كه از تفسير بامعني اشــكال موجي جلوگيري مي كند ، مي تواند توسط تفريق كردن ديجيتالي اشكال موجي حاصل از آرايش الكترودي همانسويي از اشكال موجي دگرسويي كاهش يابد. در واقع فعاليت (شامل مداخله الكتريكي) در مكان پيشاني ( يا ورتكس ) از خود تفريق مي شود و فعاليت افقي يا گوش به گوش را باقي مي گذارد. ( ear-to-ear )

دو روش اصلي براي كنار آمدن با نويز الكتريكي 60 هرتز و هر فعاليت الكتريكي ديگر وجود دارد. اولين راه حل و موثرترين راه تعيين و از بين بردن منبع توليد كننده نويز الكتريكي است. روش ديگر كه اغلب به عنوان آخرين راه چاره است ، تلاش كردن براي حذف اثر آرتي فكت بر روي اندازه گيري پتانسيل برانگيخته شنوايي مي باشد. در زير بحث كلي در اين باره بيان شده است. با مشكلاتي در محيط هاي آزمايشي خاصي از قبيل ICU – OR –نوزادي ) يا ICU جراحي مواجه مي شويم. Moller بحث مفصل و به ميزان بالايي آگاهي دهنده در مورد منابع متمركز يا موضعي مداخله الكتريكي و كاهش اثرات آنها بر روي ثبت پاسخ برانگيخته فراهم كرده است. اگرچه تمركز آن بر روي مداخله الكتريكي در اتاق عمل است ، اصول راه حل ارائه شده به ميزان مشابهي براي هر مكان آزمايشي با ارزش هستند. مطابق با پژوهش Moller نويز الكتريكي ناخواسته با تجهيزات پاسخ برانگيخته و ثبت از چهار طريق مداخله مي كند.

1-الكترودهاي بدون محافظ و ليدهاي يا سيم هاي الكترود به عنوان آنتن در جمع آوري فعاليت هوايي از منابع نزديك عمل مي كنند.

در واقع فعاليت الكتريكي خارجي ناخواسته اغلب بسيار برجسته تر است. خوشبختانه اگر آرتي فكت الكتريكي يكسان ( داراي دامنه و فاز يكسان ) در يك جفت الكترود توسط هر كدام از آنها ثبت شود ، به ميزان زيادي توسط تقويت كننده تفاضلي كنسل خواهد قيمت سمعك اتيكن شد يا برگشت داده خواهد شد. اين فرآيند Rejection ناميده مي شود. به هر حال مشكل، زماني ايجاد مي شود كه چنين آرتي فكت الكتريكي عمدتا توسط فقط يكي از الكترودها كشف شود.

عامل ديگري كه منجر به مداخله الكتريكي در اندازه گيري پتانسيل برانگيخته شنوايي مي شود عبارت است از ميزان تقويت مورد نياز در پردازش پاسخ ها. قبل از اينكه فعاليت الكتروفيزيولوژيك خيلي كوچك (دامنه بر حسب يك ميلينيوم ولت يعني ميكرو ولت ) بتواند توسط يك سيستم پاسخ برانگيخته پردازش و آناليز شود ، اين سيگنال بايد تا 100.000بار تقويت شود. تقويت كننده نه تنها به علت كشف فعاليت الكتريكي خارجي توسط الكترودها سبب مشكل شدن شناسايي سيگنال مورد نظر مي شود بلكه همچنين نويز الكتريكي به شكل موج ، در اثر مدار تقويت كننده اعمال مي شود. البته مدارهاي موجود در سيستم هاي پاسخ برانگيخته از نظر ميزان نويز توليد شده در طي تقويت متفاوت هستند. سرانجام ، مبدل هايي كه محرك صوتي مورد نياز در توليد پتانسيل برانگيخته شنوايي را ايجاد مي كنند وسايل الكترومغناطيسي هستند كه خودشان به عنوان منبعي از آرتي فكت الكتريكي محسوب مي شوند. ميزان مداخله الكتريكي در بين انواع مبدل ها متفاوت است. منابع اصلي و انواع مداخله الكتريكي در ثبت پتانسيل برانگيخته شنوايي توصيف خواهند شد و توسط اشكال موجي واقعي شرح داده خواهند شد. راه حل هاي انتخاب شده براي برطرف كردن مشكلات مداخله الكتريكي در اندازه گيري ABR در اينجا پيشنهاد شده اند و در جدول 1-7 همچنين خلاصه شده اند.

در تـعدادي از آزمايشگاهها كه به طـــور روتين تكنيك ثبت دو كاناله را به كار مي برند ( همانسويي در مقابل دگرسويي ) كانال يك داراي آرايش الكترودي Fz-A2 (نرمه گوش راست ) و كانال دوم داراي آرايش الكترودي FZ-A1 (نرمه گوش چپ ) است. احتمالا اين تكنيك در ابتدا گوش راست را آزمايش مي كند. از طرف ديگر نويسنده اين كتاب آرايش الكترودي Fz-A1 ( نرمه گوش چپ ) را در كانال اول استفاده مي كند. از آن جايي كه نرمه گوش چپ در 10-20 سيستم قيمت سمعك فوناك الكتــرودي بين المللي A1 اســت. به نظر منطقي مي رسد كه A1 در كانال يك و A2 در كانال دوم استفاده شود. امروزه سيستم هاي پاسخ برانگيخته مبتني بر نرم افزار مي توانند به طور اتوماتيك براي طراحي اين اطلاعات برنامه ريزي شوند. بنابراين احتمال معكوس شدن غير عمدي كانال ها را در طي ثبت كاهش مي دهند. هر روشي مناسب است در صورتي كه به طور ثابت استفاده شود و همه آزمايش كننده ها در يك كلينيك يا آزمايشگاه آن روش را درك كرده باشند.

شكل موج F توسط معكوس كردن ورودي الكترود Fz و Ai ثبت شده است. با قرار گرفتن الكترود غير معكوس بر روي Ai ( ولتاژ مثبت ) و الكترود معكوس بر روي Fz ( ولتاژ منفي ) اجزاء ABR در سمت پايين رسم مي شوند. براي بيشتر كلينيسين ها اين كار به طور غير عمدي يا اشتباه انجام مي شود. ثبت امواج در جهت منفي در ABR در اروپا و ژاپن معمول است و توسط تعدادي از پژوهشگران در كانادا و آمريكا ترجيح داده مي شود. با اين وجود اگر اين الگوي معكوس شده به طور غير عمدي ثبت شود ، به سادگي و به طور ديجيتال توسط معكوس كردن شكل موج بعد از پردازش اطلاعات ظاهر معمول ABR دوباره ايجاد خواهد شد.

مداخله الكتريكي :

از آن جايي كه اندازه گيري پتانسيل برانگيخته شنوايي شامل كشف رويداد الكتريكي كوچك ( چندين ميكروولت يا كمتر ) در داخل گوش ، عصب شنوايي و مغز توسط الكترودهاي به طور معمول واقع شده بر روي سطح پوست سر مي باشد ، تعجب آور نيست كه مداخله الكتريكي يك مشكل اصلي مي تواند باشد. الكترودهاي سطحي فعاليت الكتريكي موجود در خارج از سر را همانند فعاليت وابسته به محرك در داخل سر ثبت مي كنند.

جنسيت :

در طي دوران بزرگسالي زنان داراي زمان نهفتگي كوتاهتر و دامنه بزرگتر نسبت به مردان براي امواج ديرتر ABR ( III-IV-V-VI ) مي باشند. اثر جنسيت در زنان بعد از يائسگي نيز يافت شده است.

تفاوت هاي وابسته به جنسيت در عملكرد شنوايي نمايندگي سمعك اتيكن حتي در حلزون اتفاق مي افتند. به عنوان مثال دانشمندي يافت كه زمان پاسخ حلزوني ( تعيين شده از ABR داراي فركانس خاص ناشي شده با يك تكنيك مسكينگ بالاگذر ) 13 درصد در زنان نسبت به مردان كوتاهتر است . چون اثر جنسيت نسبتا براي موج I كوچك تر است و براي امواج ديرتر برجسته است ، بنابراين زمان نهفتگي بين موجي به طور قابل توجهي براي زنان كوتاهتر است. بنابراين در مواردي كه اطلاعات ABR براي يك گروه انتخاب نشده از اشخاص شنوايي طبيعي جوان ثبت مي شوند، زمان نهفتگي مطلق موج V و فاصله نهفتگي بين موجي III-V ، I-V به طور متوسط از 0.12 تا 0.30 ميلي ثانيه براي زنان كمتر است.

دامنه به طور قابل توجهي براي زنان بزرگتر است، اگرچه اهميت باليني اين يافته معمولا به علت تغييرپذيري طبيعي اساسي اين اندازه گيري، حداقل است. يك نشانه عملي اين نتايج اهميت متعادل كردن تعداد زنان و مردان در موارد ايجاد اطلاعات هنجار باليني است. اگر اطلاعات هنجار در يك كلينيك عمدتا از زنان جوان داراي شنوايي طبيعي جمع آوري شوند ، احتمال زيادي وجود دارد كه سهم عمده اي از بيماران مرد طبيعي به خصوص مردان مسن تر داراي مقداري كاهش شنوايي حسي توسط آناليز ABR به عنوان غير طبيعي طبقه بندي شوند و شايد در معرض خطر براي عملكرد بد شنيداري وراء حلزوني قرار گيرند.

بر خــلاف تفاوت جنســيت واضح در بزرگسالان ، وجـــود تفاوت جنسيت در دوران نوزادي و دوران كودكي بحث برانگيز است. تعدادي از پژوهشگران اوليه گزارش كردند تفاوت جنسيت در نوزادان تازه متولد شده وجود ندارد. دانشمندان ديگري بيان مي كنند زمان نهفتگي كوتاهتر در نوزادان مونث نسبت به نوزادان رسيده و نارس مذكر وجود دارد. اما اين تفاوت جنسيت در نوزادان كوچك است و در مقايسه با اثر چشمگير جنسيت براي بزرگسالان متغير است. شرايطي در جمعيت نارس كه ممكن است وابسته به جنسيت باشند( از قبيل خطر براي عملكرد بد نرولوژيك) مي تواند منجر به چنين تفاوت هاي متعادل تري يا كمتري در ABR شود

افزايش هاي وابسته به سن چشمگيرتري در زمان نهفتگي ABR براي زنان نسبت به مردان و به طور عكس گزارش شده است. زمان نهفتگي بين موجي I-V در طي محدوده سني 60 تا 86 سال به طور قابل توجهي افزايش مي يابد كه اين مسئله دلالت بر درگيري ساقه مغز مي كند. به هر حال عدم توافق در اين مطلب وجود دارد همانند يافته هاي زمان نهفتگي مطلق كه در بالا توصيف شد. تعدادي پژوهشگران يك كاهش قابل توجهي را در دامنه نمايندگي سمعك زيمنس همه امواج ABR از موج I تا موج VI گزارش كردند اگرچه اين يافته ثابت نيست.

براي در نظر گرفتن اثر سن بر روي ABR ، فرد بايد برهم كنش بين سه متغير سن- جنسيت و كاهش شنوايي حلزوني ( حسي ) را در نظر بگيرد. دانشمندي بررسي جامعي را بين سه فاكتور مرتبط با هم ( سن ، جنسيت و كاهش شنوايي حسي ) و ABR گزارش كرد. تفاوت جنسيت توسط خيلي از پژوهش هاي قبلي توصيف شده است. در زنان با افزايش كاهش شنوايي تغيير كمي در زمان نهفتگي موج V مشاهده مي شود در حالي كه در مردان زمان نهفتگي موج V به ازاي هر 20 دسي بل كاهش در سطح شدت موثر كليك ، تقريبا 0.1 ميلي ثانيه افزايش مي يابد. ( تفاوت بين سطح شدت محرك كليك و حساسيت شنوايي در 4000 هرتز ). Rupa و ديگران نيز در سال 1993 برهم كنش سن ، جنسيت و كاهش شنوايي حسي را بررسي كردند. اطلاعات براي 105 گوش 58 شخص با گوش هاي طبيعي از نظر اتولوژيكي و 177 گوش 64 بيمار با كاهش شنوايي حلزوني افزايش زمان نهفتگي موج V را با پيشرفت سن تاييد كردند.

نويسنده ها مدل رياضي را براي پيش بيني تغيير وابسته به سن در زمان نهفتگي موج V توسعه دادند.

Wave V latency(ms)=4.892+0.007 x age+0.091x ***

در اينجا سن تقويمي بر حسب سال است. جنسيت با ميزان 1 براي زنان و 2 براي مردان بيان مي شود.

همانند تاثير جنسيت بر ABR توضيحي براي اثرات سن بر روي ABR وجود ندارد. درگيري ساقه مغز از افزايش زمان نهفتگي بين موجي ABR نتيجه گيري مي شود.

وابسته به ويژگي‌هاي آناتوميكي بدشكلي اتولوژيك (بافت نرم در مقابل صفحه استخواني) ميزان كاهش شنوايي به طور قابل توجهي در بين بيماران با آترزي مجراي گوش يا كوچك بودن لاله گوش تغيير مي‌كند.

ميزان كاهش شنوايي مي‌تواند فقط توسط ارزيابي سيستماتيك سمعك ABR با استفاده از محرك راه هوايي تعيين شود.

مقالات:

دانشمندان زيادي به طور سيستماتيك ABR را با استفاده از محرك راه هوايي در مقابل راه استخواني در ارزيابي خاص هر گوش در يك سري از بيماران با آترزي مادرزادي گوش به كار بردند. اين پژوهشگران بررسي كردند كه ميزان موفقيت در بدست آوردن اطلاعات خاص هر گوش براي نوزادان و بچه‌هاي كم سن و سال بالا است. اما چنين اندازه‌گيري مي تواند در همه بيماران توسط در نظر گرفتن راهنماها و به كار بردن پروتكل آزمايشي خلاصه شده در جدول 12-9 افزايش يابد.

مفاهيم و تكنيك‌هاي مهم براي ارزيايي اديولوژيكي به كمك ABR در بيماران داراي آترزي گوش.

اصول كلي يكساني براي ارزيابي ABR در ديگر اتيولوژي‌هاي ايجاد كننده كاهش شنوايي انتقالي به كار مي‌رود.

مفاهيم

هميشه ABR را با استفاده از تحريك راه هوايي و راه استخواني براي هر گوش به دست آوريد. در موارد وجود آترزي مجراي گوش به صورت يك طرفه، ارزيابي ABR را فقط براي گوش ديگر و يا فقط با استفاده از تحريك راه استخواني انجام ندهيد.

هر وقت امكان‌پذير است، ABR را با استفاده از راه هوايي و استخواني در طي چندين ماه بعد از تولد به منظور كاهش نگراني والدين در مورد وضعيت شنوايي كودك و اجراي مداخله زودهنگام همراه با مديريت اديولوژيكي مناسب و جلوگيري از نياز براي آرام‌بخش در طي اندازه‌گيري ABR انجام دهيد. اندازه‌گيري تشخيص ABR توسط تحريك راه هوايي و راه استخواني بعد از تولد در اتاق نوزادان قبل ترخيص از بيمارستان امكان‌پذير و قابل توصيه است.

تكيه بر وجود موج I قابل تكرار در آرايش الكتروني همانسويي استفاده مي‌شود. براي اينكه تاكيد كنيم كه ABR خاص هر گوش است (يعني توسط تحريك گوش آزمايشي ABR بر انگيخته شده است).

زمان نهفتگي موج I در تحريك Rarefaction و condensation با يكديگر تفاوت كمي دارد.

هنگام استفاده از پولاريته alternating ( كه در آن از نظر تئوري هر پولاريته منجر به پاسخ معـدلگيري شده مي شود ) قله داراي زمان نهفتگي كوتاهتر در موج I دو شاخه توسط يك پولاريته ( بيشتر rarefaction ) توليد مي شود. در حالي كه دومين قله توسط پولاريته مخالف ( معمولا condensation ) توليد مي شود.

موج III دو شاخه در تحقيقي در 5.8 % از افراد مشاهده شده است.

ابهامات موجود در شناسايي صحيح قله موج V شامل موارد زير هستند.

پيوند بين موج IV-V

تركيب موج V كاهش يافته به اضافه موج VI برجسته

موج V چند قله اي. معمولا در اين حالت دو يا تعداد بيشتري قله هاي مجزا بر روي يك موج پهن در داخل زمان نهفتگي مورد انتظار براي موج V سوار مي شوند. نمايندگي سمعك سونيك مشكلي كه وجود دارد اين است كه انتخاب يكي از اين قله ها به عنوام موج V منجر به تفسير صحيح و انتخاب يك قله ديگر منجر به تفسير اشتباه مي شود. اولين مرحله در حل اين معضل استفاده از يك معيار آناليز ثابت است. به عنوان مثال اگر روش مرسوم براي آناليز موج V محاسبه زمان نهفتگي از نقطه شانه مقدم بر شيب منفي بزرگ است، بنابراين اين معيار بايد در آناليز جزء چند قله اي به كار رود. اولين مرحله در آناليز شكل موج به دست آوردن اشكال موجي تكرارپذير است. اغلب دستكاري پارامترهاي ثبت و محرك براي شناسايي موج V واقعي مفيد هستند.

يك نوسان طبيعي در مورفولوژي پاسخ شنيداري ساقه مغز، وجود موج VI به طور غير معمولي برجسته مي باشد. اين موج به ميزان دقيقي مشابه موج V مشخص است. در تعدادي موارد موج V به صورت يك كوهان نسبتا كوچك بر روي شيب اوليه منجر به موج VIظاهر مي شود. ( به جاي يك جزء موجي مجزا) مشكل كلينيسين در اينجا مشابه با دو شاخه شدن موج I وIII مي باشد. اگر جزء اوليه به عنوان موج V در نظر گرفته شود پاسخ به صورت طبيعي تفسير مي شود ولي اگر موج VI آشكار به عنوان موج V گزارش شود موجب طولاني شدن زمان نهفتگي بين امواج I تا V به صورت غير طبيعي مي شود. وجود قله هاي اضافي كوچك بين امواج اصلي غير طبيعي است ولي عاملي در تفسير پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي محسوب نمي شوند.

ب) دومين مشكل در تعيين قله بر اساس ماكزيمم دامنه زماني رخ مي دهد كه بخش فوقاني موج به جاي يك قله نوك تيز ، گرد و يا پلاتو ( سطح صاف يا هموار) باشد. اين مورفولوژي به طور خودبه خودي ممكن است رخ دهد و يا ممكن است ناشي از يك فيلتر پايين گذر محدود شده باشد.

راه حل : نقطه اي كه در آن خطوط گسترش يافته از دو شيب موج يكديگر را قطع مي كنند، به عنوان قله در نظر گرفته شود.

معايب راه حل ذكر شده :

الف ) نقطه تقاطع دو خط ، مشابه يك قله واقعي نيست.

ب) نوسانات خفيف در شيب اول يا دوم ممكن است نوسانات مهمي در قله به طور اختياري تعيين شده ايجاد كند.

2) دومين روش انتخاب كردن آخرين نقطه بر روي موج قبل از ايجاد شيب منفي است. اين نقطه ممكن است آخرين قله ، يك پلاتو يا شانه در شيب به سمت پايين باشد. اين تكنيك در واقع انتخاب ناصحيح موج IV را به جاي V حذف مي كند.

اشكالات اين روش :

تعدادي امواج شانه هاي متعدد بر روي شيب به سمت پايين دارند. اين حالت توسط فعاليت زمينه توليد مي شود. امواج ديگر شانه هايي دارند كه بي نهايت ظريف هستند و به دشواري تعيين مي شوند.

راه حل مشكل ذكر شده :

استفاده از يك معيار ثابت يعني انتخاب ماكزيمم دامنه ( نقطه وسط ) به عنوان قله موج براي امواج I و III و انتخاب شانه براي امواج ديگر از قبيل موج V است.

دوباره تاكيد مي شود كه بهينه كردن مورفولوژي شكل موج و تكرار پذيري آن در طي ثبت پاسخ شنيداري ساقه مغز توسط اصلاح پروتكل آزمايشي براي كاهش تفسير اشتباه خيلي موثر است.

قله هاي اضافي :

يك نوسان طبيعي در موفولوژي ABR هنگامي است كه قله هاي نمايندگي سمعك يونيترون انتخاب شده به طور قابل اعتمادي ثبت شوند ولي از نظر دامنه نسبت به اجزاء اصلي در شكل موج ABR كوچك باشند.

قله هاي اضافي به صورت قله هاي قابل تكرار بين امواج متوالي در فاصله موج II تا V ظاهر مي شوند. ( بين امواج I و II ، بين موج II و III و ... )

قله هاي اضافي موجود در بخش هاي اوليه شكل موج ABR تا اندازه اي به آرايش الكترودي مرسوم بالاي پيشاني به نرمه گوش ( ورتكس به ماستوئيد همانسويي ) مورد استفاده براي ثبت ABR مربوط مي شوند.

قله هاي اضافي موجود بين امواج I و II ، امواج II و III در ABR ثبت شده از نوزادان تازه متولد شده برجسته هستند.

موج I دو شاخه ( bifid ) ( موج I با دو قله نزديك از نظر فاصله ) گاهي اوقات در موج ABR مشاهده مي شود. زمان نهفتگي بين دو قله معمولا كمتر از 0.5 ميلي ثانيه است. بنابراين احتمال اينكه دومين قله واقعا موج II باشد، حذف مي شود.

عوامل افزايش دهنده احتمال ثبت يك موج I دو شاخه شده :

سطح شدت تحريكي بالا

مكان الكترود ماستوئيد يا نرمه گوش

احتمالا پولاريته محرك