تجويز انواع سمعك

طی سالهای قبل اوتیت مدیای مزمن یکی از کنترا اندیکاسیون های کاشت حلزون محسوب می شد اما در سالهای اخیر با توجه به کاشت های موفق انجام شده دیگر این مسئله برای روند کاندیداتوری معضل ایجاد نمی کند .

همان طور که می دانیم بیشتر از نصف کودکان تا سن 3 سالگی حداقل 3 دوره اوتیت مدیا تجربه کرده اند . وقتی کودکی با چنین وضعیتی قیمت سمعک برای عمل کاشت حلزون مراجعه می کند جراح از وارد کردن یک جسم خارجی استریل به یک محیط عفونی دچار نگرانی می شود . زیرا با انجام این جراحی یک راه برای عفونت در فضای intracranial ایجاد می گردد و به تبع آن عوارض این جراحی خیلی خطرناک می گردد .تصویر برداری از حلزون

پرتو نگاری دقیق حلزون یکی از مهم ترین اجزای ارزیابی پزشکی است . CT اسکن با قدرت تفکیک بالا برای مطالعه ی ساختار گوش درونی به ویژه پیچ پایه ی حلزون و شناسایی هر اختلال ساخت حلزون ضروری است .

. نمونه ی پرتونگاری .هر دو حلزون و مجرای داخلی طبیعی هستند.

نتایج پرتونگاری از نظر رد کردن کاندیداتوری کاشت ، انتخاب گوش ، مشاوره ی پیش از عمل ، مدیریت و طراحی کلی جراحی مهم است .اگر چه گزارش هایی موجود است که کودکان دچار اختلال ساخت حلزون با موفقیت کاشت شده اند ، ایده آل آن است که ساختار حلزون طبیعی باشد .

به خوبی ثابت شده بر بیماران دچار اختلال ساختار گوش داخلی ، ممکن است عصب صورتی دارای مسیر کاملاً غیر عادی و هنگام جراحی در معرض آسیب دیدگی بیشتر باشد . CT اسکن استخوان تمپورال قبل از عمل به ویژه در تعیین مسیر عصب صوتی مفید بوده و با تعیین دقیق مسیر عصب صورتی چنین بیمارانی با موفقیت و بدون هیچ خطری قابل کاشت هستند .

اگر متخصص ENT تعیین کند که دلایل پزشکی وجود دارد که از کاشت الکترود جلوگیری می کند (مثلاً فقدان کامل حلزون یا سندرم مجرای کوچک گوش داخلی که در آن عصب ها ممکن است وجود نداشته باشد در این مورد ازEABR همراه با MRI استفاده می شود.(

شرایط سفارش دوره آزمایشی برای تولیدکننده های صوت سطح- گوش شامل موارد زیر است:

بیمارانی با شرایط نرمال یا نزدیک به نرمال که کاندید استفاده از سمعک نیستند.

معاینه اتولارنگولوژیست و اجازه پزشک متخصص گوش و حلق و بینی

در زمان نمایش وسایل بیمار به شما گزارش دهد که صدای دستگاه در حداقل قیمت سمعک یونیترون قابل تحمل است و ممکن است تنها ااندکی آسایش از وزوز (یا درک کمتر) را فراهم کند.

بیمارانی که به استفاده از این وسایل به عنوان ابزارهایی که توانایی خوگیری به وزوز را برایشان آسان میکند علاقمند هستند.

بیمارانی که به احتمال تغییر الگوهای فعالیت عصبی مسئول برای تولید و درک وزوزعلاقمند هستند.

بیمارانی با hypersensivity صدا، که میخواهند برای بی حس کردن سیستم شنواییشان از این وسایل استفاده کنند.

Folmer و carroll (2006) مطالعه پشتیبان را روی 50 بیمار وزوزی که تولیدکننده های صوت سطح-گوش را برای اولین بار خریداری و استفاده کرده بودند هدایت کردند.در مقایسه با پاسخ های پرسشنامه اصلی، این گروه از بیماران، بهبودی مشخص در شدت و بلندی خود-ارزیابی شده وزوز بعد از مدت زمان استفاده بطور متوسط 18 ماه این وسایل را نشان دادند.

سمعک ها

سمعک ها اغلب برای بیماران وزوزی که کم شنوایی مشخص دارند مفید هستند.بعضی بیماران از مشکلات ارتباطی وزوز که در حقیقت به علت کم شنوایی ایجاد شده گله میکنند.این موضوع قابل درک است زیرا کم شنوایی اغلب به آهستگی در طی زمان پیشرفت میکند و بیماران همیشه متوجه چیزی که دارند از دست میدهند نمیشوند.در مقابل وزوز،اضافه شدن یک درک نامطلوب است که بعضی وقتها شروع ناگهانی دارد.تعداد زیادی از بیماران توجه بیشتری به اضافه شدن وزوز دارند تا از دست دادن تدریجی شنواییشان.

نکته

مهم است که بیماران ارتباط بین کم شنوایی و وزوز را برای درک تفاوت بین آنها بفهمند.

نویسندگان بر نکات زیر برای بیماران تاکید میکنند:

وزوز باعث کم شنوایی نمیشود اما کم شنوایی احتمال شنیدن وزوز توسط فرد را افزایش میدهد.

حتی اگر وزوز بیماران به طور کامل قطع شود، بیماران با کم شنوایی مشخص بازهم مشکلات ارتباطی خواهند داشت.

سمعک ها وزوز را تقویت نمیکنند. در حقیقت سمعک ها اغلب بلندی وزوز را با تقویت صداهای خارجی کاهش میدهند.

سمعک ها توانایی بازشناسی گفتار برای بیماران با کم شنوایی مشخص را بهبود میبخشند این امر مقداری از ناامیدی،انزوا و افسردگی تجربه شده توسط بیمار را از بین میبرد.

Q: چه مدت طول میکشد تا به وزوزم عادت کنم؟

A: تا زمانی که بیمار به پرسیدن این سؤال ادامه دهد، او هنوز در این جا نیست (متوجه موضوع نشده است؟)به جای آن بیمار هنوز وزوز را مانیتور میکند. بعضی بیماران خیلی زود به وزوز عادت میکنند. اغلب این افراد را در کلینیک نمیبینیم زیرا وزوز آنها مزاحمشان نیست و آنها مجبور به درمان آن نیستند.بنظر می رسد بعظی بیماران با وزوز مزاحم، معتقدند که خوگیری چیزی است که توسط یک کلینسیین ، یک وسیله دارو، یا روند جراحی به آنها داده میشود. در حقیقت ،خوگیری یک مجموعه از رفتارهاست که بیماران باید یاد بگیرند که آنها را در خودشان ایجاد کنند. کلینسیین قیمت سمعک زیمنس ها اطلاعات ، وسایل و استراتژی ای را فراهم میکنند که میتوانند این روند را تسهیل کنند. در هر حال ، بیماران باید مسؤلیت بهبودشان را بر عهده بگیرند.

نکته

تولید کننده های صوت سطح- گوش به خاطر اینکه نقلا میزان موفقیت کمی دارند و میزان موارد برگشتی این وسایل بالا بوده ،اعتبار خوبی درمیان کلینیسین ها ندارند.

بعضی ار کلینیسین ها استفاده از تولیدکننده های صوت سطح-گوش را برای هیچکدام از بیمارانشان توصیه نمیکنند.دلایل این امر عبارتند از: عدم آشنایی کلینیسین ها با تولیدکننده های صدا، ندانستن چگونگی استفاده از آنها به نحو مؤثر و داشتن این احساس است که این وسایل میزان موفقیت پایینی دارند.

میزان موفقیت پایین تولید کننده های صوت سطح گوش اغلب به یک یا تعداد بیشتری از موارد زیر نسبت داده میشود:

فقدان برنامه مدیریت وزوز چند وجهی کامل شده. بعضی از کلینیسین ها کمترین زمان را با بیماران میگذرانند، sound generator ها را در گوشهای بیمار قرار میدهند سپس از او درباره هرگونه بهبودی سؤال میکنند.این روش احتمال موفقیت پایینی دارد.

به دلایل متعدد (که در بخشهای قبل این فصل توصیف شد) بیماران برای استفاده از تولیدکننده های صوت آماده نشده بودند.

پوشش کامل وزوز، به اشتباه، به عنوان تنها هدف معرفی شده بود. وقتی این هدف به دست نمی آمد ، تولید کننده صوت شکست خورده فرض میشد.

درجه صدای sound generator در سطح خیلی بالایی قرار داده میشد که برای بیماران ناخوشایند بود.

بیماران متوجه نمیشدند که چگونه جانشین کردن یک صدای دیگر به جای صدای وزوزشان مفید بود.

صداهای تولید شده توسط این وسایل با واژه های منفی مثل نویز پوششی و استاتیک برای بیماران توصیف میشد.

نویسندگان برای افزایش میزان پذیرش و مزایای درک شده تولیدکننده های صوت سطح- گوش موارد زیر را توصیه میکنند:

از وسایل به عنوان یک شکل برنامه مدیریت وزوز چندوجهی استفاده کنید. وسایل داخل گوشی تنها یک نوع از صوت درمانی هستند . صوت درمانی تنها یکی از اجزای برنامه مدیریت وزوز جامع است.

در صورت امکان، وسایل سطح-گوش را قبل از اینکه بیمار آنها را سفارش دهد،با دلیل اثبات کنید (demonstrate) . به بیماران زمان بدهید تا وقتی وسیله روی گوششان است اطراف کلینیک قدم بزنند.

وسایل و صداهای تولید شده توسط آنها را با لغات مثبت توصیف کنید مثلا اگر بیمار به شما میگوید که صدای جریان آب در رگبار باعث آسودگی بیمار از وزوز میشود، به او بگویید که sound generator نیز صدای مشابهی تولید میکند.بین صدای وسیله و تجارب مثبت بیمار از صداهای خارجی (مثل صدای باران ، آبشار،اقیانوس، جویبار یا باد) برابری هایی ایجاد کنید. از واژه هایی مثل نویز و استاتیک استفاده نکنید زیرا این واژه ها یرای بسیاری از مردم معنای منفی دارند.

به بیماران دستور دهید که درجه صدای sound generator را در سطح راحت یا مطلوب قرار دهند.

به طور کامل منطق سفارش استفاده آزمایشی 30 روزه از وسایل سطح گوشی را برای بیماران بیان کنید.دوره آزمایشی 30 روزه به بیماران اجازه میدهد که راحتی فیزیکی و توانایی پذیرش تولیدکننده های صوت را ارزیابی کنند.بیشتر بیماران نباید انتظار داشته باشند در طی این زمان کوتاه به خوگیری به وزوز دست یابند ( به وزوزشان عادت کنند).

هریک از دلایل طولانی مدت و فوری برای استفاده از sound generator ها را بیان کنید. به بیماران یادآوری کنید که پوشش کامل وزوز همیشه ضروری نیست و مقیاس موفقیت هم نیست.

قرار گرفتن مداوم در معرض صدا که توسط این وسایل فراهم میشود میتواند جریان خون در گوش داخلی را افزایش دهد.این امر به تغذیه و حفظ ساختارهای شنوایی کمک میکند و همچنین وقتی امکان داشته باشد در روند التیام نقش داشته باشد.

بیشتر اوقات امکان دارد که قرار گرفتن مداوم در معرض صدا که توسط وسایل سطح – گوش فراهم میشود قیمت سمعک اینترتون در کاهش فعالیت عصبی مسئول در تولید و درک وزوز نقش داشته باشد.

پوشش کامل وزوز امری است که بعضی اوقات در نتیجه صوت درمانی رخ میدهد .اما پوشش کامل،لزوما هدف ما نیست مگر اینکه خود بیمار این نوع رهایی از وزوز را ترجیح دهد.

برای بیمارانی که وزوزشان را در سطوح شدتی پایین (یعنی 0-2db SL) درک میکنند، تقریبا هر صدایی که به گوششان ارائه شود کاملا وزوزشان را میپوشاند.نویسندگان به بیمارانشان اجازه میدهند که سطح صدای تحویل داده شده توسط وسایل سطح- گوش را برای به دست آوردن بیشترین آسودگی از وزوز تنظیم کنند .ما به بیماران میگوییم که سطح تولیدکننده های صدا را در یک سطح راحت و غیرمزاحم تنظیم کنند.

ما همچنین به بیماران توصیه میکنیم که تولیدکننده های صدایشان را در طول روز مانیتور نکنند وگرنه بعضی بیماران گوش به زنگ بودن به صدای وزوزشان را با گوش به زنگ بودن به صدای دستگاه تولید کننده شان جانشین میکنند.بیماران باید سطح تولید کننده صدا را یکبار تنظیم کنند.سپس آن را رها کرده و تا حد امکان آن را فراموش کنند .تولید کنندهای صدا ابزاری هستند که باعث آسودگی از وزوز می شوند و به آنها کمک میکند که توجه کمتری به وزوزشان داشته باشند.ما بیمارانمان را تشویق میکنیم که تا حد امکان در طی ساعت های بیداری از این وسایل استفاده کنند.بعضی اوقات بیماران سؤالات زیر را درباره ی تولید کننده های صوت سطح ـ گوش می پرسند:

Q: اگر وزوز من بلند ترشد چه کار باید بکنم؟آیا درست است که صدای sound generator را بالا ببرم؟

A: بله گرچه بیشتر دستگاه های تولید کننده صدا را میتوان در بلندترین نقطه قرار داد، اما این وسایل نمی توانند به سسیستم شنوایی آسیب برسانند بیشترین خروجی بیشتر sound generator ها80db splاست. بیشتر بیماران برای رهایی از وزوز ،این سطح شدت را نمی خواهند یا به آن نیاز ندارند.اما ممکن است اگر خیلی مایل باشند ،بلندی را بالا ببرند. مجددا بیماران باید عدد شماره درجه صدا را هرروز در کمترین مقدار قرار دهند.

Q: اگر وزوز من برای مدتی از بین برود یا خیلی ضعیف شود طوری که احساس نیاز به استفاده از دستگاه تولید کننده صدا را نداشته باشم چه باید بکنم ؟ آیا با این وجود هم باید از آن استفاده کنم؟ اگر هر روز از آن استفاده نکنم پروسه ی عادت پذیری بیشتر طول میکشد؟

A: اگر برای یک روز یا مدت بیشتری ،بیماری نمی خواهد یا نیاز ندارد که از sound generator استفاده کنند این حق ویژه ی اوست. لزوما بیماران مجبور نیستند برای آسایش زندگیشان از sound generator ها استفاده کنند. یکی از اهداف مدیریت وزوز این است که سرانجام بیماران قادر شوند بیشتر اوقات بدون استفاده از هرگونه وسیله ایی از وزوزشان چشم پوشی کنند. در محدوده علم ما ، مدرکی وجود ندارد که نشان دهد کاهش استفاده ازsound generator برای 1 روز یا بیشتر با پروسه ی عادت پذیری تداخل دارد.

پس از رسيدن صداي بلند گو به ميكروفون كاشت حلزون و انجام پردازش و تبديل به سيگنال الكتريكي، يك پاسخ برانگيخته شنيداري بوجود مي آيد. همين پاسخ هاي برانگيخته شنيداري در بيماران داراي كاشت حلزون، اصولا نوعي نمود الكتروفيزيولوژيك از پاسخ هاي رفتاري فرد نسبت به صدا است. به عبارت ديگر، AER هاي ثبت شده در قیمت سمعک اتیکن بيماران داراي كاشت حلزون، كاملا با AER هاي ثبت شده از هر بيمار ديگر مشابه است به جز آنكه در مورد كاشت حلزون، صدا از حالت اكوستيك به حالت الكتريكي تبديل مي شود.

دستورالعمل آزمون EABR

يك دستورالعمل آزمون EABR در جدول 6-15 آمده است. مشابهت هايي بين دستورالعمل هاي آزمون با محرك هاي اكوستيك و الكتريكي وجود دارد. طبيعتا پارامترهاي محرك اساسا با يكديگر متفاوتند.

همانطور كه قبلا نيز بيان كرده ايم، دو روش اصلي براي ثبت EABR وجود دارد. پيش از جراحي، EABR را مي توان با استفاده از تجهيزات متداول ثبت پاسخ هاي برانگيخته اكوستيك و باارائه محرك الكتريكي از طريق الكترود سوزني وراي صماخي به پرومونتوري ثبت كرد. در فصل چهارم با روش ثبت ECochG با الكترود روي پرومونتوري آشنا شديم. روش نصب الكترود سوزني براي تحريك الكتريكي در پرومونتوري كاملا مشابه است. در بيماران بزرگسال، پرده صماخ را مي توان به صورت موضعي بي حس نمود و سپس با استفاده از يك ميكروسكوپ (جراحي) به نصب الكترود پرداخت. براي نصب اين نوع الكترود در كودكان معمولا نياز به بيهوشي عمومي داريم. براي آنكه بتوانيم به تحريك مستقيم الكتريكي بپردازيم، دستگاه مورد استفاده بايد داراي گزينه حسي – پيكري باشد تا بتوان پالس هاي الكتريكي را با امكان تغيير طول مدت، شدت، نسبت تكرار و ساير پارامترها عرضه نمود. اختصاصا سطوح شدت را بايد با دقت زياد كنترل كرد تا سيستم شنوايي بيش از حد تحريك نشود. مطالعات فوق الذكر، بخوبي امكان پذير بودن اجرايي EABR با محرك الكتريكي، از طريق الكترود سوزني وراي صماخي روي پرومونتوري را نشان داده اند.

روش ديگري كه پيش از عمل جراحي انجام مي شود، ارائه محرك هاي الكتريكي با استفاده از يك مولد سيگنال بيروني است كه تحت كنترل يك دستگاه معمول ثبت پاسخ هاي برانگيخته شروع به كار مي كند. و يا همزمان با ارائه محرك، دستگاه ثبت پاسخ برانگيخته نيز شروع به ميانگين گيري از هر بار ارائه محرك مي كند. دستگاه مولد سيگنال بيروني معمولا با باتري كار مي كند و قادر به ارائه شدت جريان هاي ثابت براي پالس هاي الكتريكي است. اكثر دستگاه هاي مورد استفاده باليني ثبت پاسخ هاي برانگيخته، داراي يك ورودي خاص براي بكار انداختن (Triggering) يك سيگنال بيروني نيز هستند. هر چند معمولا براي اندازه گيري هاي باليني پاسخ هاي برانگيخه حسي از حالت باراندازي داخلي استفاده مي شود.

در يك تحقيق EABR 59 كودك را در اتاق عمل و بلافاصله بعد از بيهوشي براي كاشت حلزون ثبت كردند. محرك الكتريكي توسط يك تحريك كننده دست ساز و با محرك هايي از نوع پالس هاي دوفازي، و با تغيير فاز يا پلاريته براي به حداقل رساندن آرتيفكت، با طول مدت 200μv در هر فاز و حداكثر خروجي 999μA ارائه مي شد. يك پالس همزمان شده كه از دستگاه ثبت پاسخ برانگيخته ارسال مي شود، باعث بكار انداختن دستگاه تحريك كننده الكتريكي مي شود. محرك را از طريق يك الكترود سوزني با روكش تفلون بصورت وراي صماخي به پرومونتوري منتقل مي كنند. ثبت پاسخ EABR با استفاده از الكترودهاي (سوزني زيرپوستي) روي پيشاني (غيرمعكوس) و گوش مقابل (معكوس) و با تنظيم فيزيولوژيك فيلتر بصورت 30 Hz to 3000Hz تا 10 انجام مي شود. چهار معيار براي تعيين بيماري كه بايد توسط EABR ارزيابي شود، مطرح شده است: 1 – بدشكلي استخواني تمپورال، 2 – عدم دسترسي به محدوده آستانه هاي شنوايي بدليل سن تقويمي يا رشدي كم 3 – افت شنوايي عميق كه از حداكثر خروجي اديومتر بيشتر باشد. 4 – تشخيص نوروپاتي شنوايي. آستانه EABR با ميزان افت شنوايي (ميانگين تون خالص يا PTA) همبستگي دارد.

روش دوم ثبت EABR شامل كاشت حلزون هم مي شود. پس از جراحي كاشت حلزون با استفاده از همان سيگنال هاي الكتريكي داخل حلزوني كه توسط خود الكترودهاي كاشت حلزون توليدمي شوند - و براي ثبت ECAP بكار مي روند - مي توان به ثبت EABR نيز پرداخت.

پاسخ برانگيخته الكتريكي ساقه مغز (EABR)

گزارش هاي مربوط به اندازه گيري EABR به دهه 1980 - اولين دهه كاربرد باليني ABR برانگيخته اكوستيك - برمي گردد. از ديدگاه تاريخي اصلي ترين انگيزه براي كاربرد باليني EABR، تاييد عملكردهاي عصب در بيماراني است كه براي كاشت حلزون در نظر گرفته شده اند. قبل از عمل جراحي EABR را با قیمت سمعک معمولی استفاده از سيگنال هاي الكتريكي - از طريق يك الكترود سوزني كه با شيوه وراي پرده صماخي از پرومونتوري گوش (ديواره سمت داخل فضاي گوش مياني) - ثبت مي كنند. به هر حال آيا پاسخ هاي برانگيخته الكتريكي مي توانند بعنوان يك ابزار براي كمّي ساختن سلامت عصب هشت (مثلا درصد رشته هاي عصبي آوران باقيمانده و فعال) قبل از كاشت حلزون، يا براي ارزيابي نتيجه عملكردي كاشت حلزون، و برقراري يك ارتباط شنيداري موفق از طريق دستگاه كاشت (مخصوصا در كودكان) بكار برده شود؟ اكثر مقالات در زمينه EABR براي پاسخ اين پرسش منتشر شده اند. يكي از كاربردهاي زود هنگام EABR در تعيين گوش (راست يا چپ) مناسب براي كاشت حلزون است. هنگامي كه با روش ارائه محرك وراي صماخي، پاسخ EABR در يك گوش ديده مي شود، امادر گوش ديگر پاسخي مشاهده نمي شود. يافته هاي پيش از جراحي ما را براي تعيين سمت كاشت حلزون راهنمايي مي كند و به همين ترتيب در كنار يافته هاي راديولوژيك، استفاده از تفاوت هاي آستانه EABR بين دو گوش، براي برآورد مقدار اعصاب باقيمانده كه قابل تحريك هستند و در نتيجه براي تصميم گيري در مورد انتخاب گوش مربوط به كاشت حلزون توصيه شده است. در يك تحقيق EABR

سمعک,سمعک اتیکن,سمعک اینترتون,سمعک استارکی,سمعک فوناک,سمعک زیمنس,سمعک ویدکس,سمعک یونیترون,انواع سمعک,انواع سمعک ها,خرید سمعک,قیمت سمعک,سمعک هوشمند

را بصورت پياپي در 43 بيمار قبل از عمل جراحي كاشت حلزون انجام دادند. و توصيه كرده اند كه در كودكان از ارزيابي هاي الكتروفيزيولوژيك (EABR) براي تعيين قابليت تحريك پذيري استفاده شود. به هر حال در مطالعات بعدي دريافتند كه يك آستانه قطع روشن و قطعي ندارد. در تحقيقي ديگر در كودكاني با ناشنوايي مادرزادي در مقايسه با كودكاني با افت شنوايي ناشي از مننژيت، EABR راحت تر رديابي مي شود و دامنه آن نيز بزرگتر است. در يك تحقيق نشان دادند كه ثبت EABR با محرك الكتريكي در پرومونتوري قبل از جراحي در كودكان نمي تواند درك گفتار و قابليت فهم توليد گفتار آنها (هنگام استفاده از كاشت حلزون) را پيش بيني كند. در واقع نتيجه عملكردي كاشت حلزون در كودكاني كه EABR قابل رديابي با محرك الكتريكي در پرومونتوري ندارند، مشابه با كودكاني با پاسخ EABR قبل از جراحي است.

هدف باليني اول براي ارزيابي پاسخ هاي شنيداري برانگيخته الكتريكي، ارزيابي كانديدهاي كاشت حلزون، تاييد سلامت و صحت عملكرد قطعات و برآورد ميزان بهبود ارتباطات فرد پس از انجام كاشت حلزون است.

تغييرات ناشي از بلوغ و ناپايداري هاي مربوط به آن را در پاسخ هاي ثبت شده از دو سمت (نيمكره چپ و راست) براي محرك هاي تون و گفتار نيز - در مقايسه با آنچه براي بزرگسالان انتظار داريم - قابل مشاهده است. به علاوه، اينگونه يافته ها در كودكان ممكن است برخاسته از روندهاي بلوغ متفاوت در كودكان باشد كه هر كدام از مكانيسم هاي متفاوتي (از ميان مكانيسم هاي دخيل در MMN) مثل رديابي تغيير محرك ها، به جاي فرايند تغيير مسير توجه فرد، منشاء‌مي گيرند. نهفتگي پاسخ MMN با محرك اصوات گفتاري، بين سنين 4 تا 11 سال تقريبا 11ms/year (11 ميلي ثانيه در هر سال) كوتاه تر مي شود. اما دامنه نسبتا ثابت باقي مي ماند. نحوه تاثير بلوغ بر نهفتگي و دامنه MMN متفاوت است. و حتي روند تغييرات ناشي از رشد براي نهفتگي و دامنه نيز روشن نيست.

چنانچه در زير خواهيد ديد، شواهدي جمع آوري شده است مبني بر اينكه MMN مي تواند بعنوان يك شاخص زودهنگام بيولوژيك و يا در واقع بعنوان نشانه اي از اختلالات رشدي مثل اختلالات پردازش شنيداري،‌اختلالات زباني و اختلالات خواندن و نوشتن معرفي شود.

كودكاني كه داراي مشكلات شنوايي عميق مادرزادي هستند، فرصتي استثنايي براي مطالعه در مورد تاثير محروميت حسي بر رشد سيستم شنوايي محسوب مي شوند. در چنين تحقيقاتي نيز پاسخ MMN مي تواند به نوبه خود بعنوان يك شاخص براي ارزيابي بلوغ نوروفيزيولوژيك سيستم شنوايي مركزي و تاثير قیمت سمعک تفاوت تجربيات شنيداري بر عملكردهاي عصبي كلي (اختصاصا عملكردهاي سطح بالايي مثل فرايند توجه و حافظه شنيداري كوتاه مدت) در نظر گرفته شود.

افزايش سن

كاهش وابسته به سن سرعت و كارايي پردازش اطلاعات، توانمندي هاي يادگيري، حافظه و بطور كلي عملكردهاي شناختي در بعضي افراد بخوبي شناخته شده است. بنابراين تعجب آور نيست كه در پژوهش هاي باليني، مداركي مبني بر بروز تغييرات وابسته به افزايش سن در پاسخ MMN مشاهده ميشود. از طرف ديگر هرگاه ISI كوتاه باشد (مثلا كمتر از يك ثانيه) در صورتي كه محرك هاي استاندارد و انحرافي از نظر طول مدت با يكديگر تفاوت داشته باشند، دامنه MMN كاهش پيدا مي كند. از طرف ديگر هرگاه ISI طولاني باشد (در حد 4 تا 5 ثانيه) براي شرايط تفاوت فركانس محرك ها، با نوعي كاهش دامنه وابسته به سن روبرو مي شويم، اين يافته را مربوط به نقص (تاخير) حافظه حسي (نشان حافظه اي) در افراد سالخورده مي دانند. يافته هاي مربوط به MMN و سن در مقالات منتشر شده شايد به دليل اينكه از دستورالعمل هاي اندازه گيري متفاوتي استفاده كرده اند. (مثلا تفاوت در ويژگي هاي محرك ها، نوع توجه فرد، و پارامترهاي اكتساب) و تاثير تغييرات وابسته به سن بر ساير پاسخ هاي برانگيخته شنيداري (مثل N2 و P3) كه در آناليز پاسخ MMN نيز موثرند، كلا با يكديگر همخواني ندارد. اينگونه تاثيرات سن بر MMN هنگامي با ناپايداري بيشتر گزارش مي شوند كه بجاي فركانس، از تفاوت طول مدت بعنوان وجه تمايز محركهاي استاندارد و انحرافي كنيم. يكي ديگر از عوامل احتمالي موثر در ناهمخوان بودن يافته هاي مربوط به MMN وافزايش سن آن است كه در اكثر مطالعات، از تعداد نمونه نسبتا كمتري (معمولا كمتر از 20 نفر) استفاده شده است. البته بعضي از اطلاعات موجود در حدود چگونگي پاسخ MMN در بزرگسالان نرمال، از ميان يافته هاي مربوط به افراد گروه هاي شاهد در مطالعات مربوط به بيماري هاي نورولوژيك مختلف در سالمندان (مثل بيماري پاركينسون يا بيماري آلزايمر) استخراج شده اند.

احتمال وقوع محرك

ميزان احتمال وقوع محرك هاي استاندارد و هدف بر ويژگي هاي پاسخ P300 تاثير مي گذارد. در يك محدوده خاص، افزايش احتمال محرك هدف موجب كاهش دامنه پاسخ P300، مي شود در حالي كه احتمال محرك هدف كمترين تاثير را بر نهفتگي P300 دارد. به هر حال هرگاه احتمال محرك هدف كمتر از 20 درصد (0.20) باشد نيز تاثير اندكي بر پاسخ P300 خواهد گذاشت. با پذيرفتن اين محدوده ها براي تاثير گذاري كاهش احتمال، و هم چنين بخاطر افزايش زمان انجام آزمون براي ميانگين گيري سيگنال پاسخ براي يك محرك هدف خيلي غيرتكراري، معمولا در P300 از احتمال قیمت سمعک سونیک 80% براي محرك استاندارد و 20% براي محرك هدف استفاده مي شود.

تكرار محرك

مطالب بسيار زيادي در مورد كاهش دامنه P300 با تكرار مداوم محرك نوشته شده اند و اين وضعيت را به عادت كردن نسبت مي دهند. كاهش دامنه P300 با ارائه مكرر سيگنال را به عادت كردن و هم چنين به وظيفه شنيداري مثل شمردن محرك نادر به جاي فشار دادن دكمه – نسبت مي دهند. عموما عادت كردن يا بروز خستگي در پاسخ P300 با الگو ناهمگون، ظاهرا هنگامي رخ مي دهد كه تعداد دفعات تكرار فراتر از 80 تا 100 عدد باشد. عوامل مرتبط با اندازه گيري زماني شامل ISI (فواصل بين محرك ها Interstimulus Interval) و فواصل بين محرك هاي هدف (Intertarget Interval, ITI) و فواصل بين بلوك ها (دسته ها) ي موجود در زنجيره محرك ها (IBI=Interblock Interval) بر نحوه و ميزان عادت كردن P300 تاثير مي گذارند. براي دستيابي به دامنه بزرگتر و عادت سازي كمتر P300، از مقادير طولاني تر پارامترهاي زماني يعني ثانيه ISI,ITI>13 و دقيقه IBI>2 استفاده مي شود.

گزارش تحقيق: نهفتگي پاسخ P300 و مولفه هاي N1, P2, N2 تحت تاثير تكرار محرك قرار نمي گيرد. اگر از وظيفه شنيداري شمردن ناهمگون استفاده كنيم، معمولا دامنه P300 نيز تحت تاثير تكرار محرك ها قرار نمي گيرد. البته به استثناء وضعيتي كه در آن يك وظيفه شنيداري خيلي دشوار ذهني مثل شمردن به عقب با فاصله 3 تايي يا نسبت دادن تعداد به هفته ها يا ماه ها، تعيين كرده باشيم.

گزارش تحقيق: الگوهاي پايدار و بخوبي شناخته شده اي در ميان يافته هاي سايكوفيزيك زمان هاي تلفيق زماني طولاني تر سمعک فوناک براي محرك هاي كم فركنس تر (در مقايسه با محرك هاي پرفركانس تر) يافته شده اند.

گزارش تحقيق: تلفيق زماني براي مولفه هاي N1 وP2 بر روي 5 فرد با شنوايي نرمال (آستانه بهتر از 15dBHL) بزرگسال (4 زن و 1 مرد) در سنين 21 تا 34 ساله مورد بررسي قرار گرفته است.

محرك مورد استفاده: تون هاي 1000 to 4000Hz بوده اند كه از طريق گوشي اينسرت درنسبت تكرار ثانيه/محرك 101 با زمان خيز و افت 4ms و با طول مدت كلي
8, 16, 32, 64, 128ms ارائه مي شدند. شدت محرك با گام هاي 2dB از 20dBSL (نسبت به آستانه رفتاري) تا -4dBSL براي هر محرك تغيير مي يابد. ثبت پاسخ ها توسط الكترود غيرمعكوس Fz و الكترود معكوس روي ماستوئيد گوش راست با زمان آناليز 500ms و فيلتر ميان گذر 1 to 30Hz انجام مي شود. نتيجه تحقيق: آستانه ALR بصورت تابعي از طول مدت سيگنال كاهش مي يابد، اين الگو، نتايج مطالعات سايكوفيزيكال تلفيق زماني را تاييد مي كند. به علاوه، شيب بهبود آستانه در مقابل تغيير طول مدت براي سيگنال 1000Hz بيشتر از سيگنال 4000Hz است. هم چنين درتاييد يافته هاي صحيح قديمي در مورد ALR نهفتگي N1 و P2 با افزايش طول مدت كاهش پيدا مي كنند هر چند اين گونه تغييرات غالبا براي تغييرات طول مدت در محدوده 8 to 32ms بررسي شده اند.

دامنه ALR تغيير قابل توجهي را در مقابل تغيير طول مدت نشان نمي دهد (البته طول مدت كمتر از 8ms مورد بررسي نبوده است). نهايتا مي توان بيان كرد كه ALR ارزش بالقوه فراواني در بررسي مكانيسم هاي بنيادي نهفته در پردازش شنيداري (مثل تلفيق زماني) دارد.

گزارش تحقيق: نحوه تاثير طول مدت سيگنال بر عادت كردن (Habitnation) بر روي مولفه N100m برانگيخته شده توسط ميدان عصبي – مغناطيسي (Auditory Evoked Neuromagnetic Field = AEF) مورد بررسي قرار گرفت. N100m مولفه متناظر عصبي – مغناطيسي (N100) ALRN1 است كه معمولا در ارزيابي هاي الكتروفيزيولوژيك ثبت مي شود. سيگنال مورد استفاده: تون هاي 1000Hz با طول مدت هاي 50, 100, 200ms هستند كه به صورت تك گوشي در سه بلوك و هر كدام با بلوك / ارائه 210 ارائه مي شوند. در اين بررسي، طول مدت محرك تاثيري بر عادت كردن نداشته اند.

گزارش تحقيق: در محدوده زماني متعلق به N100m تغييراتي را در نتايج بدست آمده با منابع دو قطبي مختلف مشاهده كردند. بدين معني كه نتيجه رديابي پاسخ ها با دو الكترود جفت (دو قطبي) بالا و پايين، با نتيجه رديابي با دوالكترود خلفي و قدامي، تحت تاثير طول مدت قرار مي گيرد.

طرح پژوهش از نوع دوسوکور (double – blind) همراه با گروه شاهد بصورت تجربی برای موازنه تأثیر ارائه چهار ساعته نیکوتین و دارونما با استفاده از چسب های روی بازو انجام شده است. سطوح نیکوتین در خون را از طریق آنالیز پلاسما تعیین می شود. نتیجه آنکه، با نیکوتین، دامنه Na-Pa افزایش می یابد. این سمعک استارکی یافته تایید کننده اثر محرک عصبی (تحریک پذیری) است که بر اساس آن، Ach بصورت ثانویه نسبت به آگونیست کولیزژیک آن در مسیرهای دور شونده از مرکز در نواحی زیر قشری – آزاد می شود. همچنين نیکوتین می تواند با تأثیر بر فعالیت های درون سیستم تورینه ای موجب آزاد شدن Ach و بنابراین افزایش سطح هوشیاری و فعالیت های فیزیولوژیک شود. بنابراین هر دو ناحیه اولیه (قشری) و ثانویه (تشکیلات تورینه ای زیر قشری ) با نیکوتین تحریک می شود. در مورد تأثیر نیکوتین، سن فرد عامل مهمی است، زیرا دامنه Na-Pa در مردان بیشتر از زنان افزایش می یابد. یافته های این تحقیق، تایید کننده تحقیقات بنیادین قبلی است که تفاوت جنس را بر میزان تراکم (تعداد) گیرنده های نیکوتین استین کولین در مغز نشان می دهد. تفاوت گوش ها در تأثیر نیکوتین نشان داده شده است، بدین صورت که نیکوتین تأثیر بیشتری بر AMLR برانگیخته در گوش چپ دارد (در مقایسه با گوش راست)

Marijuana – ماری جوانا

گزارش تحقیق: در 36 مصرف کننده دائم ماری جوانا در مقایسه با 45 نفر گروه شاهد، نشان داده شد که دامنه P50 آنها افزایش کرده است. تفاوت معنی داری بین پاسخ های دو گروه در مورد سایر AER ها (مثل ABR و P300)، و همچنین سایر پاسخ های برانگیخته بینایی یا حسی – پیکری (Somatosensory) مشاهده نشد. در مقالات معمولاً از ماری جوانا تحت عنوان TCH یاد می شود.

گزارش تحقیق= یافته های اولیه در مورد مصرف کننده های دائم ماری جوانا نشان می دهد که: دامنه موج I در ABR افزایش می یابد. دامنه P50 در AMLR افزایش می یابد، دامنه P300 کاهش می یابد و نهفتگی P300 افزایش می یابد. در مورد عدم همخوانی (تطبیق) نتایج تحقیقات اولیه و بعدی، گفته شده است که این وضعیت به غربالگری های سختگیرانه روي پزشکی و سالمندی روی افراد نرمال، و معیارهای محدودتر حذف افراد از گروه بررسی، و کنترل دقیق سن افراد، و استفاده از روش های جمع آوری اطلاعات از نوع دوسوکور نسبت داده شده است. تفاوت های بارزتر در ویژگی های AER برای افراد نرمال و مصرف کنندگان ماری جوانا – مخصوصاً عدم مشاهده یافته های مثبت (ناهنجار) در گروه بررسی – بخوبی اهمیت نحوه مواجهه با صداها در بررسی های بالینی را گوشزد می کند