تجويز انواع سمعك

پروب ثبت الكترود دوقطبي روي ابتداي عصب هشت تا قسمت عصب تعادلي قرار داده مي شود. پروب روي بخش حلزوني، نزديك صفحه بين بخش حلزوني و وستيبولار است.پروب تيب بايد موازي محور طولي عصب در حين ثبت، قرار گيرد. در اين مورد بخش حلزوني كمي روشن تر از بخش وستيبولار است.ايجاد تمايز سمعک بينايي بين بخش ها نسبتا آسان است.

ثبت هاي فعاليت عصب هشت با يك الكترود ثبت دوقطبي از بخش ابتدايي تا بخش وستيبولار در يك پيرزن41 ساله باvertigo مقاوم به درمان و منيير كلاسيك در گوش راست(بيمار7) ارائه محرك كليك در سطح 25dBSL پاسخ هاي خوش تعريف توليد مي كند هنگامي كه پروب تيب روي بخش حلزوني قرار دارد.وقتي كه پروب تيپ روي بخش وستيبولار قرار مي گيرد هيچ پاسخي نمي تواند ثبت شود. يك ثبت كنترلي از ضربه ماهيچه باعث ايجاد پاسخ نشد.

بيمار7: يك يك پيرزن41 ساله باvertigo مقاوم به درمان و منيير كلاسيك در گوش راست در بخش وستيبولار عصب(اقتباس از Rosenberg et al 1993) شكاف صفحه با بينايي تشخيص داده شد و با ثبت الكتروفيزيولوژي فعالت عصب هشت بااستفاده ازBERP در پاسخ به محرك كليك25dBSL تاييد شده است.

قبل و بعد از عمل جراحي اديومتري تون خالص و بازشناسي كلمه هيچ بدتر شدن عملكرد شنوايي را به عنوان يكي از نتايج اين پروسه نشان نداد. Olleti و Fiorino همان كاربرد اصلي براي تفاوت بين عصب شنوايي و تومور عصب هشت را اثبات كردند. پاسخ ها از بافت عصبي كسب شد نه از تومور. اين اطلاعات مخصوصا هنگامي مفيد است كه جراح با تومور در تماس است و يك استراتژي براي برداشتن تومور با حفاظت شنوايي ايجاد مي كند.Butler et alهمچنين از يك الكترود ثبت دوقطبي براي مشخص كردن بافت عصبي شنوايي در طول برداشتن شوانوماي دهليزي استفاده كرد.به جاي استفاده از محرك كليك و معدل گيري AN-CAP يك محرك تون500Hzهمراه با هدفوني به بيمار ارائه شد.سيگنال ثبت شده غيرمعدل گيري شده از پروب ثبت دوقطبي تقويت شد و در بلندگويي جمع آوري شد كه تيم جراحي بتواند فعاليت را بشنود.هنگامي كه پروب تيپ در تماس با بافت عصبي شنوايي است تون500Hz بلافاصله از اسپيكر پخش مي شود.اين روش زمان واقعي تشخيص بافت عصبي را فراهم مي كند در روشي كه شبيه به منتشر شدن الكتروميوگرافي صورتي پيرو تحريك مستقيم عصب صورتي است.

نتايج:

مانيتورينگ نوروفيزيولوژيك حين عمل جراحي سيستم شنوايي ابزاري مفيد براي جراح است هنگامي كه جراح احتمال آسيب شنوايي در طول عمل جراحي را پيش بيني مي كند. مانيتورينگ نمي تواند ضعف روش را جبران كند و يا اشتباهات جراحي را حذف كند.مانيتورينگ حين عمل مي تواند اختلالات بعد از عمل را با فراهم كردن اطلاعات اضافي در مورد عملكرد ساختارهاي ديگر كه با روش ديگر در دسترس نيست فراهم كند. در دستان يك كلينيسين آموزش ديده در زمينه نورومانيتورينگ(پايش عصب) و يك جراح ماهر مانيتورينگ پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي چندسطحي بديهي است كه براي بيمار مفيد است.

تقویت کننده های خطی و بهره :
بهره هر وسیله به صورت دامنه سیگنال خروجی از وسیله به دامنه سیگنال ورودی به آن تعریف میشود. بهره هنگامی تعریف میشود که سیگنال های ورودی یا خروجی سیگنال های الکتریکی با دامنه های بر حسب ولت یا سیگنال های صوتی بر حسب پاسکال می باشند. اگر یک سیگنال ورودی 20mpa تقویت شود تا سیگنال خروجی 200mpa شود، بهره سمعک 10 برابر است. بهره ای که به این صورت بیان می شود بهترین بازتاب است از آن چه یک تقویت کننده ی خطی انجام می دهد: همه چیز را با ضرب سیگنال ورودی در یک مقدار ثابت بزرگتر می کند. یک کلینیک سمعک تهران صفیرسیستم تقویت کننده ی مشابه سیگنال ورودی 1mpa را به خروجی 10 mpa افزایش می دهد.
معمولا ورودی و خروجی به عنوان یک سطح dB dBspl)) بیان می شوند بهره نیز به صورت سطح خروجی منهای سطح ورودی محاسبه می شود و بر حسب dB بیان می شود. در اولین مثال سطح سیگنال ورودی 60dBspl است، سطح سیگنال خروجی 80dBspl، بنابراین بهره 20dB است. در سراسر یک محدوده ی سیگنال های ورودی، تقویت کننده ی خطی یکسان همیشه سطح سیگنال خروجی 20dB بزرگتر از سطح ورودی می دهد.
رابطه ی بین spl ورودی و خروجی یک فرکانس خاص اغلب در نمودار (I/O) ورودی – خروجی نشان داده می شود. I-O را برای سمعکی نشان می دهد که در تمام ورودی های بالای 85dBspl به صورت خطی عمل می کند. بخش های خطی دیاگرام I-O خط راست با زاویه ی 450 هستند. چون هر افزایش در سطح ورودی منجر به افزایش مقدار یکسانی در خروجی می شود.

عملکرد یک تقویت کننده ی خطی متاثر از تعداد سیگنال هایی که در زمان یکسان تقویت می شوند، نیست. اگر سیگنال A، وقتی به عنوان تنها سیگنال ورودی ارائه می شود 30dB تقویت شود، پس حتی اگر همراه چندین سیگنال به طور همزمان ارائه شود باز هم 30dB تقویت می شود.

بهره ی تقویت کننده های الکتریکی اغلب وابسته به فرکانس است و بهره سمعک همیشه این گونه است. برای توضیح کامل تر بهره ی تقویت کننده ی خطی لازم است بهره را در هر فرکانسی که در محدوده ی فرکانسی مورد نظر است توضیح دهیم این مسئله به پاسخ فرکانسی – بهره وسیله اشاره می کند و معمولا به صورت گرافیکی نمایش داده می شود. در شکل 1-5 خط ممتد نمونه ای از بهره – پاسخ فرکانسی یک سمعک داخل گوشی را نشان می دهد این نمودار گاهی فقط منحنی بهره گفته می شود.

سمعک های داخلی نیمه شل،تنها نیمه ی پایینی کونکا را در نزدیکی کانال گوش پر می کند.BTE تمام کونکا معمولا زمانی استفاده می شود که بهره و خروجی بیشتری مورد انتظار است ،اگرچه بهره ی بیشتری به نسبتBTEنمی تواند به دست آورد.

سمعک های ITC به عنوان یک زیر مجموعه نوعITEمورد بررسی قرار می گیرد.اگرچه،تنها به طور سمعک جزئی یک چهارم بخش پایینی کونکا را پر می کند.هم اکنون کوچکترین نوع از سمعک هاست که می تواند حاوی تکنولوژی میکروفون دایرکشنال باشد،زیرا پورت ها (ورودی ها)میکروفون دایرکشال نیازمند فضای چندمیلی متری روی صفحه فلزی برای عملکرد موثرتر است.سمعک ITCدر بیمارانی که ممکن است برروی مسائل زیبایی شناختی تمرکز می نمایند و افت شنوایی کمتری دارند،مفید است.زیر مجموعه دیگرITC،سمعکCIC می باشد که به طور کامل داخل کانال گوش را پر می کند و دلخواه ترین زیبایی مورد انتظار را در میان تمامی انواع سمعک،بدست می آورد.در حالی که کوچکترین سمعک در دسترس هستند اما بهره و خروجی زیادی را همچون سمعک های بزرگتر،ارائه نمی دهد.در نتیجه شهرت آن به اندازه قابل اطمینانی،بالا نیست و در کل 20% فروش کل سمعک ها را شامل می شود.شنوایی شناسان به طور مکرر به بیماران مشاوره می دهند که از این نوع سمعک ها اجتناب کنند،به عبارت دیگر فیت نمودن سمعک های بزرگترنسبت به تمامی مزایای CIC را ترجیح می دهند.

انواع دیگر

در افرادی که افت شنوایی بدون کمک در یک گوش و شنوایی طبیعی یا یک افت شنوایی قابل کمک در گوش مقابل هستند،تقویت کراس(مسیر دگرسویی تقویت سیگنال)یا مسیر دگر سویی تقویت سیگنال(بای کراس) به ترتیب ممکن است مناسب ترین آرایش سمعک باشد.در فیتینگ کراس،میکروفون در سمت گوش ضعیفتر قرار می گیرد و رسیور در سمت گوش طبیعی قرار داده می شود، بنا براین گوش بهتر می تواند صدا را از سمت مخالف سر دریافت نماید.بنا براین فرد به صورت دو طرفه (دو گوشی)می شنود اما در واقع شنوایی دوطرفه وجود ندارد.

پهنای باند bandwidth :

نتايج تحقيقات مختلفي كه در رابطه با فوايد تقويت فركانسهاي بالا در بزرگسالان انجام شده مانند هم است.

مطالعات زيادي نشان داده اندكه بعضي از بزرگسالان دچار كم شنوايي متوسط _شديد

( moderate_servere) از نوع حسي _عصبي نه تنها از تقويت فركانس هاي بالا سود نمي برندبلكه اين عمل در واقع به شكل تاثيرمنفي در آنها ظاهر مي شود .

در مقابل simpson و همكارانش در سال 2005 نشان دادند با افزايش پهناي باند تقويتي تجویز سمعک ميزان درك گفتار هم افزايش پيدا مي كند.

براي بچه ها يي كه در دوران بحراني زبان آموزي و يادگيري گفتار قرار دارند قابل شنيدن بودن اجزاي فركانس بالاي گفتار اهميت زيادي پيدا مي كند .

Stelmachowicz و colleague نشان دادند كه پهناي باند روي درك و دريافت و همچنين توليد صداهاي سايشي تاثير خيلي زيادي دارد .براي مثال stelmachowicz و همكارانش در سال 2002 میزان درك صداهاي سايشي را در بچه ها و بزرگسالان كم شنوا و شنواي نرمال در حالت پایین گذر و با فركانسهاي قطع cutoff 2000 تا 9000 هرتز آزمايش كردند.

نتايج نشان دادند كه كودكان نسبت به بزرگسالان و همين طور افراد دچار نقص شنوکم شنوا نسبت به افراد نرمال عملكرد ضعيف تري داشتند .همچنين در مورد صدای /s/ تاثيري صداي گوينده در نظر گرفته شد به اين صورت كه پاسخگويي آنها به صداي گويندگان مرد (فركانس Hz5000-4000) كمتر از گويندگان خانم (فركانس hz9000(بود .اين يافته ها به fitting سمعک در بچه ها كمك كننده است.اگرچه پهناي باندي كه درحال حاضر در سمعک ها بكار گرفته مي شود(Hz5000_4000)براي بزرگسالان و بچه ها ي بزرگتر مناسب است ولي براي بچه هاي كوچكتر و نوزادان كه در مرحله ي رشد گفتار و زبان هستند پهناي باند وسيع تري لازم است البته در اين زمينه نياز به مطالعات بيشتري وجود دارد.

حافظه هاي چندگانه

سمعك هاي داراي حافظه ي چندگانه به فرد اين امكان را ميدهد كه از پردازش گرهاي سيگنال متفاوت كه براي محيط هاي شنوايي مختلف برنامه ريزي شده اند استفاده كنند.

در بعضي از سمعك هاي چند حافظه ای ,حافظه با استفاده از remote control (كنترل از راه دور)تغيير مي كند.در حاليكه در بعضي ديگر از آنها دكمه يا كليدي به اين منظور تعبيه شده است. از ديدگاه كاربردي اگر پرستار كودك مسئول انتخاب كردن حافظه ي مناسب براي هر موقعیت باشد در اين صورت سمعك هايي كه از طريق remote control كار ميكنند راحت تر از آنها يي هستند كه از طريق دكمه, حافظه شان تغيير مي كند.

تصميم گيري در مورد اينكه چه حافظه هايي بايد در سمعك برنامه ريزي شود و چه زمان از هر كدام استفاده شود مسائل ديگري را به دنبال خود دارد ،براي مثال توصيه شده بهتر است براي بچه هاي كوچكتر حافظه ها براساس سطوح ورودي هاي گفتاري برنامه ريزي شوند.

بنابراين يك حافظه بايد براي سطوح ورودي بالا در زمانی كه كودك نزديك پرستارش قرار گرفته برنامه ريزي شود.و حافظه ي دوم هم بايد براساس سطوح ورودي پايين هنگامي كه كودك كمي دورتر از پرستار خود قرار دارد فعال شود.

از امكانات ديگر اين سمعك ها اين است كه حافظه ي اول را با ويژگي هاي فركانس و بهره ي شخصي برنامه ريزي كرد .بهره ي ديگر را نسبت به آن تغيير داد مثلا ً حافظه ي دوم مي تواند براي بهره ي بيشتر و حافظه سوم براي بهره ي كم تر نسبت به حافظه ي اول تنظيم شود.

پرستاران كودك بهتر مي توانند پاسخ بچه ها هنگام استفاده از حافظه هاي متفاوت در شرايط شنيداري مشابه را با هم مقايسه كنند در نتیجه تنظيم دقيق سمعك براساس مشاهدات آنها بهتر انجام می شود .

آسانی در استفاده از دستکاری کنترل:

برای شخص استفاده کننده سمعک دستکاری کنترل در سمعک CIC مشکل است در حالیکه سمعک در داخل گوش است، مخصوصا اگر به طور کامل در داخل کانال قرار گرفته باشد.

تنظیم بهره هنگامی که یک میله قابل انعطاف به V.C وصل باشد، آسانتر خواهد بود اما این کار مزیت های زیبایی CIC را کم می کند.

در سمعک های بدنی، عینکی و BTE کنترل ها برای اداره کردن آسانتر هستند زیرا بزرگتر هستند و راحت تر قرار داده می شوند برای استفاده به تنهایی.

افزودن on-Gaps اغلب سفارش داده می شود برای افزایش بلندی و سهولت در استفاده از V.C برای سمعک read more های ITE ، ITC در برخی از سمعک های گران قیمت برای ظاهرشان.

برخی از بیماران (حتی استفاده کنندگان جدید سمعک) دریافته اند کهV.C های چرخنده نسبت به Toggle-switch برای کنترل کردن آسانترند.

به طور مشابه Toggle – switch هایی که دو وضعیت fix شده دارند، سردرگمی کمتری نسبت به آنهایی که عقب گرد به وضعیت مرکزی دارند، ایجاد می کنند.

دستکاری V.C ها اگر کنترل اتوماتیک بهره با متراکم کننده برای بیمار کافی باشد، انجام نمی شود. (شکل 10.1 صفحه 282)

در بیمارانی که عمل دستی موجب رنجش آنها می شود، remote control می تواند یک وسیله فرعی با ارزش باشد.

قابلیت دیدن: سمعک های CIC در این مورد یک فاتح آشکار هستند.

بهره بالا و حداکثر خروجی: میکروفن اضافی سمعک از رسیور است. میکروفن بزرگتر می تواند Gain بدون فیدبک داشته باشد.

رسیور و باتری بزرگتر و در نتیجه سمعک بزرگتر می تواند OSPL 90 بزرگتر مخصوصاً برای فرکانس های پایین داشته یباشند .

حساس نبودن به noise باد: بیشترین noise باد از تلاطم ایجاد شده به وسیله سر و لاله ایجاد می شود. سمعک های CIC، noise باد را نسبت به سایر سمعک ها کمتر دریافت می کنند چون میکروفن آنها جلوتر از قسمت های ایجاد تلاطم از لاله و سر قرار گرفته است.

همچنین میکروفون های CIC از جریان مستقیم باد محافظت می کنند. سمعک های عینکی و BTE خیلی زیاد با تلاطمی که بوسیله لاله ایجاد می شود ، تحت تثیر قرار می گیرند .

فعالیت دایرکشنالیتی: سمعک های BTE و ITE انواعی از سمعک های بزرگ هستند که شامل یک میکروفن دایرکشنال هستند و بنابراین بهترین سمعک هایی هستند که می توانند صداهایی که از اطراف و پشت سر می آیند را خفه کنند.

سمعک های عینکی وسیله ای هستند با یک multi – microphone که بهترین عملکرد را بصورت بالقوه دارند. اما این میکروفن ها خیلی محدود شده و برای مطالعات تحقیقاتی هستند و توانایی تجاری ندارند.

اگر فقط میکروفون های دایرکشنال در نظر گرفته شده باشد، سمعک های CIC بهترین توانایی دایرکشنالی را دارند. به طور ..... از سمعک های ITC پیروی شده اند. چون این سمعک ها بیشترین استفاده از صداهای جمع آوری شده را دارند و توانایی کم کردن صدای سر و لاله و Concha را دارند.

قابلیت اعتماد: سمعک ها با هر رسیوری که در کانال گوش قرار داده می شوند (مثل CIC، ITC و ITE ) ، چون .... و رطوبت طول عمر رسیور را محدود می کند، کمترین اعتبار را دارند.

wax gare ها برای کاهش ورود wax مفید هستند.

آسانی در استفاده از دستکاری کنترل:

برای شخص استفاده کننده سمعک دستکاری کنترل در سمعک CIC مشکل است در حالیکه سمعک در داخل گوش است، مخصوصا اگر به طور کامل در داخل کانال قرار گرفته باشد.

تنظیم بهره هنگامی که یک میله قابل انعطاف به V.C وصل باشد، آسانتر خواهد بود اما این کار مزیت های زیبایی CIC را کم می کند.

در سمعک های بدنی، عینکی و BTE کنترل ها برای اداره کردن آسانتر هستند زیرا بزرگتر هستند و راحت تر قرار داده می شوند برای استفاده به تنهایی.

افزودن on-Gaps اغلب سفارش داده می شود برای افزایش بلندی و سهولت در استفاده از V.C برای سمعک read more های ITE ، ITC در برخی از سمعک های گران قیمت برای ظاهرشان.

برخی از بیماران (حتی استفاده کنندگان جدید سمعک) دریافته اند کهV.C های چرخنده نسبت به Toggle-switch برای کنترل کردن آسانترند.

به طور مشابه Toggle – switch هایی که دو وضعیت fix شده دارند، سردرگمی کمتری نسبت به آنهایی که عقب گرد به وضعیت مرکزی دارند، ایجاد می کنند.

دستکاری V.C ها اگر کنترل اتوماتیک بهره با متراکم کننده برای بیمار کافی باشد، انجام نمی شود. (شکل 10.1 صفحه 282)

در بیمارانی که عمل دستی موجب رنجش آنها می شود، remote control می تواند یک وسیله فرعی با ارزش باشد.

قابلیت دیدن: سمعک های CIC در این مورد یک فاتح آشکار هستند.

بهره بالا و حداکثر خروجی: میکروفن اضافی سمعک از رسیور است. میکروفن بزرگتر می تواند Gain بدون فیدبک داشته باشد.

رسیور و باتری بزرگتر و در نتیجه سمعک بزرگتر می تواند OSPL 90 بزرگتر مخصوصاً برای فرکانس های پایین داشته یباشند .

حساس نبودن به noise باد: بیشترین noise باد از تلاطم ایجاد شده به وسیله سر و لاله ایجاد می شود. سمعک های CIC، noise باد را نسبت به سایر سمعک ها کمتر دریافت می کنند چون میکروفن آنها جلوتر از قسمت های ایجاد تلاطم از لاله و سر قرار گرفته است.

همچنین میکروفون های CIC از جریان مستقیم باد محافظت می کنند. سمعک های عینکی و BTE خیلی زیاد با تلاطمی که بوسیله لاله ایجاد می شود ، تحت تثیر قرار می گیرند .

فعالیت دایرکشنالیتی: سمعک های BTE و ITE انواعی از سمعک های بزرگ هستند که شامل یک میکروفن دایرکشنال هستند و بنابراین بهترین سمعک هایی هستند که می توانند صداهایی که از اطراف و پشت سر می آیند را خفه کنند.

سمعک های عینکی وسیله ای هستند با یک multi – microphone که بهترین عملکرد را بصورت بالقوه دارند. اما این میکروفن ها خیلی محدود شده و برای مطالعات تحقیقاتی هستند و توانایی تجاری ندارند.

اگر فقط میکروفون های دایرکشنال در نظر گرفته شده باشد، سمعک های CIC بهترین توانایی دایرکشنالی را دارند. به طور ..... از سمعک های ITC پیروی شده اند. چون این سمعک ها بیشترین استفاده از صداهای جمع آوری شده را دارند و توانایی کم کردن صدای سر و لاله و Concha را دارند.

قابلیت اعتماد: سمعک ها با هر رسیوری که در کانال گوش قرار داده می شوند (مثل CIC، ITC و ITE ) ، چون .... و رطوبت طول عمر رسیور را محدود می کند، کمترین اعتبار را دارند.

wax gare ها برای کاهش ورود wax مفید هستند.

اندازه گیری های پاسخ جریان استاندارد ساقه مغز:

پس از گذشت 25سال تعداد زیادی از مطالعات تحقیقی کاربردهای کلنیکی ABRعمومی شده اند.واضح است که اسیب های رتروکوکلئار راه شنوایی را متاثر می کند ،که اغلب به ناهنجاری در تست ABRمنجر می شود.

در این بخش ما تستABRاستاندندارد را مرور می کنیم که برای کشف تومور اکوستیک مفید است.بحث درسمعک مورد اینکه چرا تعدادی از این تستهای ABRاغلب توسط نورولوژیست ها برای تشخیص پاتولوژی ساقه مغز استفاده میشوند.اما ما بر روی تومور اکوستیک تمرکز میکنیم زیرا این مورد مشکل اصلی رتروکوکلئار است که برای ادیولوژیست پیش می اید.بیشتر تستهی ABRاستاندارد شامل تغییرات زمان نهفتگی ناهنجار و یا کاهش در دامنه قله اجزاست.

تستهای زمان نهفتگی:

منطق استفاده از تستهای نهفتگی این است که گمان میرود تومور فشار بر روی عصب شنوایی وارد می کند که باعث تغییر در زمان انتقال فعالیت فیبر عصبی می شود. این تغییر باعث همزمانی ضعیف تر و تاخیر در فعالیت عصبی و منجر به نهفتگی های قله طولانی تر فعالیت مرکب فیبر های عصبی می شود.

نهفتگی موج5:مقایسه با توزیع معیارهای نرمال

توصیف:

ساده ترین نا هنجاری زمانی اخیرا در پژوهش تومور اکوستیک بررسی شد که نهفتگی موج5ABRدر بیماران توموری بود که از توزیع ارزشهای دارای شنوایی نرمال ،بدون تومورعقب افتاده می شود (نهفتگی موج 5افراد توموری در مقایسه با افراد نرمال تاخیر دارد).برای شدت تحریکات داده شده ،یک ارزش نهفتگی میانگین وانحراف استاندارد موج5 برای یک گروه از افراد دارای شنوایی نرمال بدون بیماری نورولوژیکی وتومور اکوستیک محاسبه می شود. ارزش حاصله در بیمار با این ارزش مینگین مقایسه میشود و اگر این ارزش از ارزش میانگین تجاوز کند،نتیجه تست برای حضور یک تومور مثبت است.همانطور که قبلا بحث شد تعدادی از انحرافات استاندارد هنگامی انتخاب می شود که معیار تشخیصی بر حساسیت و ویژگی اندازه گیری تاثیر بگذارد،تعداد انتخاب شده ها معمولا به صورت تجربی بر اساس سطوح قابل قبول بدست امده حساسیت و ویژگی تعیین می شوند.

محدودیت ها :

سه مشکل بزرگی منجر به نا هنجاری ساده در نهفتگی موج 5در کشف تومور اکوستیک شده است. اولین مشکل همانطور که اخیر ذکر شد کاهش شنوایی محیطی می تواند بر نهفتگی موج 5 تاثیر بگذارد.تاثیر کاهش شنوایی محیطی بر نهفتگی موج 5بستگی به نوع و مقدار افت و همچنین شکل کم شنوایی دارد. اصل اساسی برای برای افزایش نهفتگی موج5 در پاسخ به تحریکات ساده کلیک با نوع نوع کم شنوایی محیطی متمایز می شود. مشکلات انتقالی باعث افزایش نهفتگی میشود که منجر به کاهش ساده انرژی اکوستیکی بدست امده حلزون می شود.نهفتگی موج 5 با کاهش سطوح تحریکات محیطی افزایش می یابد .

تاثیر ضایعات حسی بر نهفتگی موج5 بسیار پیچیده است. ضایعات حسی بر خلاف ضایعات انتقالی باعث کاهش انرژی اکوستیک حاصله از حلزون نمی شود. افزایش زمان نهفتگی موج5 همراه با مشکلات حسی مشاهده می شوند که با شکل کم شنوایی ها (نه با کاهش سطوح تحریکات )مرتبط است.در افراد با شنوایی طبیعی ،نهفتگی موج 5 در پاسخ استاندارد به تحریکات سطوح بالای کلیک توسط فعالیت عصبی تعیین می شود که از نواحی فرکانس های زیر حلزون اغاز میشود.بدون تعجب این عمل نشان می دهد که یک عملکرد نرمال شدتی-نهفتگی میتواند توسط بیمارانی با افت شنوایی در ناحیه ی فرکانس های بم به خاطر شنوایی نرمالشان در فرکانس های زیر انتخاب شود.این چیرگی نهفتگی توسط فرکانس های بالاتر رخ می دهد زیرا همان طور که ذکر شد پاسخ فعالیت جدیدشان پس از فعالیت بیشتر راس حلزون نواحی فرکانس های بم حلزون کنسل میشود.

خصوصیات الکتروکوکلئوگرافی

از قبل تکنیک هایی برای ثبت پتانسیل های داخل سلولی مربوط به سلول های مویی پیشرفت کرده بودندیا قبلا روش های حساس مربوط به اندازگیری حرکت غشاء پایه وجود داشتند،بینشهای معنی داری در مورد مکانیزم های انتقال سیگنال در حلزون ونورونشنوایی از طریق مطالعه پتانسیل های برانگیخته ثبت شده از الکترود های جایگذاری شده در حلزون یا نزدیک حلزون تقویت شده بودند.در برخی از موارد جایگذاری این الکترود ها نسبتا غیر تهاجمی ست واحتمال ثبت این پتانسیل ها از جمعیت های بالینی انسان ایجاد می شود.اینها موارد ثبت شده از اجزای اولیه سمعک ECOG هستند.شکل 5-12 گروهی از پتانسیل ها را نشان می دهد که از ECOG هستند پاسخ ها نشان داده شده در در پاسخ به یک محرک کلیک و با استفاده از یک الکترود سوزنی قرار گرفته روی پرومونتوری گوش میانی تعیین شده اند.هر طرح میانگین پاسخ ها را از میان تکرار محرک های چندگانه نشان می دهد.

میانگین پاسخ ها برای کلیک های کاندنسنشن (COND) ،کلیک های ریرفکشن (RARE) ودر پاسخ به کلیک هایی که طی فرایند میانگین گیری دارای تناوب در قطبیت هستند (ALT) نشان داده شده است.کوکلئار میکروفونیک (CM) یک پتانسیل AC است که در دوره تناوبی حالت های ریرفکشن وکاندنسیشن مشاهده می شود.وقتی فاز محرک معکوس می شود، قطبیت CM تغییر میکند.برای مثال CM در پاسخ به هر دو قطبیت قابل رویت است اما در شرایط قطبیت متناوب به حداقل می رسد.وقتی که محرک کلیک متناوب استفاده می شودريال ECOG شامل ترکیبی از دو پتانسیل دیگر است:پتانسیل تجمعی یا SP ،پتانسیل عمل مرکب یا AP. SP یک جزء DC غیر خطی در پاسخ است . در شکل 5-12، SP توسط یک کلیک برانگیخته می شود که شامل یک تغییر منفی در خط پایه است که یک لیتنسی نسبتا کوتاه دارد وبر AP مقدم است. هر دوی CM و SP در حلزون تولید می شوند. AP فعالیت همزمانی نورون های شنوایی را در پاسخ به یک محرک آنی نشان می دهد. چون AP فعالیت پس سیناپسی را نشان می دهدپس لیتنسی AP تقریبا 1.5ms یا بیشتر است وبنابراین از CM و SP جداشدنی ست. AP شامل یک قله بسیار منفی (N1) به دنبال یک قله مثبت کوچکتر (P2) است.در برخی موارد یک قله منفی ثانویه (N2) نیز ثبت می شودترکیبی از این 3 پاسخ AP ، SP و CM ، ECOG را تشکیل میدهند که ان هم از الکترود های قرار گرفته در در حلزون یا نزدیک حلزون ثبت می شود. در بخش های بعدی هر یک از این پتانسیل ها همچنین پتانسیلی که پتانسل داخل کوکلئار(EP) نامیده می شود در جزئیات بیشتر شرح داده می شود.

امتیازتعادل درصدی است که نشان دهنده دامنه نوسان درسطح ساژیتال برای هرآزمایش در هر

وضعیت می باشد. جزئیات محاسبه این امتیاز دراینجا تکرارنمی شود. بااین حال توجه به این نکته

مهم است که این امتیازبراساس یک میزان نرمال 12.5 درجه نوسان قدامی/خلفی پیرامون مفصل مچ

می باشد، که به طورتیپیک این نوسان 8 درجه به سایت سمعک تهران صفیر جلو و4.5 درجه به عقب می باشد. فرض شده که

این میزان نوسان برای بیماران درطول آزمون امکان پذیرمی باشد. برخی سایت سمعک تهران صفیر بیماران ممکن است به

علت محدودیت های فیزیکی مچ پا، یا به این علت که این میزان نوسان دربیماران باعث احساس

ثانویه آنها ازعدم تعادل وترس ازسقوط می شود، دارای این محدوده نرمال نوسان نباشند. تشخیص

بیمارانی که دارای محدوده نوسان کاهش یافته هستند، مهم می باشد. اگرمیزان نوسان به بیش از

50% کاهش یابد، ممکن است تفسیر نتایج بیمار نادرست باشد. شکل 20.13A یک مثال گرافیک از

معرفی این نتایج دربیماری با یافته های CDP نرمال را نشان می دهد.

همانند ارزیابی سیستم تعادل کلی، این آزمون نیز بااستفاده ازالگوهای تشخیصی، تفسیر می شوند.

ترکیب 6وضعیت ناهنجاربرای تعیین یک الگوی ناهنجاری به کارمی رود سپس این الگومی تواند

برای تفسیرعملکرد به کاررود. جدول 20.4 رایج ترین الگوها ویک فهرست علائم واختصارات

دارای کاربرد رایج رانشان می دهد. درحال حاضررایج ترین الگو، الگوی اختلال عملکرد

وستیبولار است که حاوی تقریبا 45% ازکل ناهنجاری های این آزمون درآزمایشات نویسنده می

باشد. مهم ترین جنبه تفسیری تست SOT این است که این آزمون اطلاعاتی رافراهم می کند که نشان

می دهد راهنمایی های سیستم ورودی بیمار نمی توانند برای عمل حفظ کنترل وضعیت به کارروند.

به عبارت دیگر،این آزمون یک ارزیابی نسبی ازتوانایی بیماردربه کارگیری راهنمایی های ورودی

های بینایی، وستیبولارو حس عمقی/سوماتوسنسوری برای حفظ ایستادن قائم وساکن دراختیارمی

گذارد. این آزمون اطلاعات نسبی درباره اینکه ضایعه درکدام سیستم حسی وجود دارد که باعث

ناهنجاری های کنترل وضعیتی شده است، رادراختیار نمی گذارد. بنابراین آزمون SOT هیچ

اطلاعاتی درباره محل ضایعه فراهم نمی کند، این تست تنهایک آزمون توانایی عملکردی می باشد.

این آزمون به هیچ وجه برای تعیین ضایعه سیستم وستیبولارمحیطی یامرکزی وهم چنین تعیین

ضایعات موجود درمسیرهای محیطی یامرکزی سیستم های بینایی یا حس عمقی/سوماتوسنسوری، به

کارنمی رود. اطلاعات بدست آمده تنها بایدبرای منعکس کردن اینکه آیااطلاعات ورودی بیمار می

توانند (یابه طورعکس نمی توانند) برای کمک به حفظ ایستادن به کار روند،تفسیرشوند.

پوسچروگرافی دینامیک برای تشخیص بیمارانی که درتوصیف شرایط شان اغراق می کنند، مفید می

باشد. چندین ازمایشگربرای تعیین کاربرداین ابزاربه منظورتشخیص این بیماران وهم چنین تعیین

لیستی ازفاکتورهای کیفی که موجب ازبین بردن سوالات این زمینه می شود، تلاش کرده اند.

منبع:

www.tehransafir.com

متغیرهای فردی :

ABR اساسا توسط حالت توجه ویا خواب تحت تاثیر قرار نمی گیرد سمعک (Picton and Hillyard 1974 ، Campbell and Bartoli 1986 ، Kuk and Abbas 1989 ) ، این باعث می شود که ABR برای ارزیابی بیمارانی که نمی توانند همکاری کنند ویا تمایل به همکاری ندارند مثل نوزادان یا بچه های جوان مناسب باشد .

چندین متغیر فردی هستند که می توانند دامنه و latency را در ABR تحت تاثیر قرار دهند که شامل : دمای داخلی بدن ، جنسیت و سن هستند . یک کاهش در دمای داخلی بدن منجر به یک افزایش در latency قله ABR ، یک افزایش در فاصله بین قله ای ویک کاهش در دامنه قله ها می شود .(Hall et al 1988 ، Marshall and Donchin 1981 ) . این مهم است که در حین monitoring عمل جراحی ، دمای داخلی بدن کنترل شود . بنابراین دمای داخلی بدن یک بیمار ممکن است خارج از محدوده ی نرمال باشد مثلا حین عمل جراحی قلب (Stockard et al 1998 ) ، تغییرات دمای بدن می تواند بر روی تفسیر نتایج تاثیر داشته باشد .

بیشترمحققان با هم به توافق رسیده اند که جنسیت مهم است . در شرایط ABR ، خانم ها معمولا فاصله بین قله ای و latency پاسخ کوتاه ترو همچنین دامنه پاسخ بزرگتری را نسبت به آقایان نشان می دهند (Schwartz et al 1994 ,Kjaer 1979 ) . تفاوت های جنسیتی نمی توانند تنها با تفاوت هایی در سایز سر توجیح شوند ، اما به نظر می رسد حداقل در بخشی تفاوت ها ، اندازه حلزون قابل استناد است. خانم ها حلزون کوچکتری نسبت به همتایان مردشان دارند (Sato et al 1991 ).Don et al 1991 از تکنیک high-pass subtractive masking استفاده کرد، وی گزارش کرد که اندازه حلزون کوچکتر منجر به سرعت بیشتر موج مسافر می شود ، که اعتقاد براین است که این بخاطر همان تفاوت های مربوط به جنسیت که قبلا ذکر شد ، می باشد .

نهایتا ، با توجه به سن فرد ، latency قله ها ، فاصله بین قله ای و دامنه ها در ABR ، نشان داده شده است که با سن فرد متفاوت است . latency قله ها و فاصله بین قله ای در نوزادان نسبت به آنچه در بزرگسالان دیده شده بزرگتر است (Cox 1985) .

افراد مسن تر ABRهایی دارند که معمولا در مقایسه با افراد جوان تر با latency بزرگتر و دامنه کوچکتر گزارش می شوند (Schwartz et al 1994) . اگرچه بیشتر افراد مسن کم شنوایی دارند ، واین تفکیک تغییراتی که در نتیجه ی افزایش سن ایجاد می شود از تغییراتی که میتوانند بر اثر کم شنوایی ایجاد شوند را مشکل می سازد .

مورد دیگری که هنوز کاملا شناخته شده نیست این است که سن چقدر بر روی فاصله بین قله ای ABR تاثیر دارد . Rowe 1978 گزارش کرد که فاصله بین قله ای I تا III با افزایش سن افزایش می یابد ، در حالیکه فاصله بین قله ای III تا V بدون تغییر باقی می ماند .

در مقابل Costa et al 1990 متوجه شد که فاصله بین قله ای I تا II و I تا III واقعا با افزایش سن کاهش می یابد . این تناقضات ، می تواند باعث چالش هایی در مورد تفسیر نتایج ABR شود ، به ویژه زمانی که شما latency قله ، وهمچنین فاصله بین قله ای را در نظر می گیرید که اغلب برای تست های site-of-lesion مورد استفاده قرار میگیرند .

متغیرهای محرک :
همانطور که قبلا گفته شد ، ABR به دستکاری هایی در پارامترهای محرک شامل : قطبیت محرک ، اینکه آیا محرک ارائه شده تک گوشی است یا دوگوشی ، طیف محرک و ریت حساس است . ما می خواهیم تاثیرات این فاکتورهای محرک را بر روی ABR در پاراگراف های بعدی بررسی کنیم .