تجويز انواع سمعك

استفاده از الكترودهاي مختص نيمكره‌ها، hemisphere specific (بجاي الكترودهاي مياني در Cz يا FPz (مثلاً)) براي اين نوع سمعك نامرئي لوكاليزاسيون نروآناتوميك) AMLR در كاربردهاي كلينيكي اساسي است (مفيد است).

Woods و همكارانش (1987) ديدگاه ديگري در مورد مولدهاي AMLR ارائه مي‌دهند. ديدگاه آنها با مرور 23 مقاله در مورد يافته‌هاي AMLR در بيماريهاي مغز و نيز تحقيقي كه خود آنها روي پنج بيمار كه ضايعات قطعي در لب‌هاي تمپورال داشتند، انجام داده‌اند بدست آمده است.

در افراد نرمال، چه پير و چه جوان، جز Na – Pa در نيمكرة سمت مقابل تحريك (كنترالترال) دامنة بيشتري نشان داد. تحريك دو گوشي در افراد نرمال، دامنة بيشتري نسبت به تحريك يك گوشي ايجاد كرد.

جالب توجه اين كه، همة بيماران با پاتولوژي لب تمپورال دو طرفه جز Na و Pa قابل اطمينان داشتند.

در تحقيق اين دانشمندان ارتباطي ساده بين دامنه Na – Pa و مقدار آسيب به كورتكس شنوايي اوليه يا مناطق association يافت نشد. بنابراين اين فرضيه كه Pa انحصاراً در كورتكس شنوايي اوليه يا مناطق Association ايجاد مي‌شود، حمايت اندكي از اين تحقيقات دريافت مي‌كند. اگر قرار باشد ضايعات قشري، مولدهاي Pa را متاثر كنند، مي‌بايست به خارج از مناطق كلاسيك شنيداري مغز گسترش يابند..

احتمال ديگر اين است كه ضايعات گسترش يافته‌اي براي اطمينان از ‌تخريب مولدهاي كورتيكال، مورد نياز است.

مولد آناتوميك AMLR كه با الكترود Noninverting خط وسط ثبت مي‌شود، براساس مطالعات Woods مي‌تواند مجموعه‌اي از فعاليت farfield مولدهاي زير قشري (مثلا تالاموس) با دخالت‌هايي از كرتكس اوليه شنوايي در هر نيمكره باشد.

Parting و همكاران، 1980 امواج AMLR طبيعي را از بيماري كه دچار ضايعه (سكته) لب تمپورال دوطرفه شده بود، ثبت كردند. نتايج اين مطالعه گاها به عنوان شاهدي بر اين ادعا كه جزء Pa در AMLR منشا (كرتكس شنوايي) ندارد، مورد استفاده قرار مي‌گيرد.

مي‌توان از نتايج فوق، استنباط كرد كه AMLR كه توسط Midline ثبت مي‌شود، فعاليت مناطق زيرقشري را منعكس مي‌نمايد.

در يك مطالعه اخير با روش MEG در بيماراني كه پاتولوژي قشري آنها از طريق راديولوژي تاييد شده بود، Kaga و همكاران، (2004) دريافتند كه جزء Pa مگنتيك كه اصطلاحا (Pam) ناميده مي‌شود، در بيماران كه مبتلا به پاتولوژي كورتكس شنوايي چپ يا راست يا فيبرهاي Radiation بودند، غيرطبيعي بود يا اصلا ثبت نمي‌شد. اما Pa از AMLR در بعضي موارد، حفظ شده بود. محققين اين افتراق را با اين فرضيه توضيح دادند كه Pam انحصارا توسط كورتكس شنوايي اوليه توليد مي‌شود.

لغت Brainstem Evoked Response BSER كه از اواخر 1970 رايج شده بود، خيلي صحيح نيست زيرا ارجاعي به شنوايي در آن ديده نمي‌شود.

12- در مورد جهت مثبت و منفي امواج ABR، اختلاف قيمت سمعك نظرهايي وجود دارند. در سيستم نامگذاري Roman كه توسط (1971) Williston , Jewett عنوان شده است، امواج مثبت Vertex به سمت بالا ثبت مي‌شوند به اين معني كه الكترود Vertex يا (بالاي پيشاني) به ورودي ولتاژ مثبت آمپلي فاير وصل مي‌شود در صورتيكه الكترود ماستوئيد (نرمه) به ورودي ولتاژ منفي آمپلي فاير متصل مي‌شود. به اين ترتيب الگوي شناخته شدة ABR به دست مي‌آيد.

اما برخي محققين نظير ژاپنيها (Hashimoto) و اروپائيها (Terkilsen)، اين ترتيب قرارگيري الكترودها را بر عكس مي‌نمايند (يعني اينكه ورودي ولتاژ منفي به Vertex يا بالاي پيشاني متصل مي‌شود) و به اين ترتيب اكثر قله‌ها در شكل موج حاصله، در جهت پايين به دست مي‌آيند. البته همه محققين الكتروفيزيولوژي اروپايي از اين ترتيب، استفاده نمي‌نمايند. به عبارت ديگر چندين محقق شناخته شده ديگر در الكتروفيزيولوژي در آمريكا (Aage Moller) و كانادا (Picton) كماكان به استفاده از الگوي نمايش قلل مثبت به سمت پايين و قلل منفي به سمت بالا استفاده مي‌‌نمايند.

13- در مورد توالي امواج ABR هم اختلاف نظرهايي هست. مثلاً پاره‌اي محققين 1975
(lev. Sohmer, Thornton) ، مجموعه IV – V را شماره 4 ناميدند و از شمارة 5 (Ps يا Ns) براي ناميدن آنچه كه قبلاً VI ناميده مي‌شد، استفاده كردند.

14- با شدت 70dBHL و يا بالاتر و با محرك كليك موج I در حدود 5/1 ميلي‌ثانيه پس از ارائه تحريك ثبت مي‌شود. امواج ديگر با 1 ميلي ثانيه فاصله پس از موج I بدست مي‌آيند. پس فاصلة بين موجي I–V (IPS) معادل 4 ميلي ثانيه خواهد بود. معمولاً دامنة موج V كه 5/5 ميلي ثانيه پس از تحريك به دست مي‌آيد، 5/0 ميكروولت است. فاصله I–V نرمال در فرد بالغ (افراد بزرگتر از 5/1 سال) سقف مجاز 5/4 ميلي ثانيه دارد در صورتيكه در نوزاد، فاصلة I–V نبايد بيشتر از 5 ميلي ثانيه باشد. سقف مجاز براي نسبت دامنه ، 5/0 ميكرو ولت است. با كاهش شدت، از 70 دسي‌بل HP، زمان نهفتگي مطلق براي همة اجزاء افزايش مي‌يابد و دستورالعمل‌هاي بالا، بي‌اثر مي‌شوند. لازم به ذكر است، زمان‌هاي نهفتگي به مقدار قابل توجهي در كودكان young children (كودكان زير 18 ماه) و براي محركهاي تن خالص افزايش مي‌يابد.

غربال گري نوزادان تشخيص اوليه كودكان مبتلا به اختلال شنوايي هدف مهم بهداشت عمومي در ايالات متحده است . هر ساله در ايالات متحده سمعك oticon ، به ازاي هر 1000 كودك ، 5/1 تا 3 مورد با اختلال شنوايي قابل توجهي متولد ميشوند. با ميزان تولد ساليانه تقريبا 4 ميليون نوزاد ، اين ميزان شيوع نشان مي دهد كه هر روزه 33 كودك با اختلال شنوايي متولد مي شوند . با وجود پيشرفت هاي تكنولوژي براي تشخيص اوليه اختلال شنوايي ، تاهمين اواخر ، بسياري از اين بچه ها تا سال دوم زندگي يا ديرتر تشخيص داده نمي شوند . در حال حاضر ، بسياري از نوزادان ، شنوايي خود را در نخستين روزهاي زندگي يعني قبل از ترك بيمارستان آزمايش مي كنند . آزمايش ها ساده و ارزان قيمت هستند . اين (آزمايشات) زمان كوتاهي براي انجام مي خواهند و غيرتهاجمي و بدون درد هستند . غربال گري شنوايي نوزادان مهم است . عواقب تشخيص دير اختلال شنوايي تاثيرقابل توجهي در يادگيري زبان گفتاري و سواد دارد . بدون شناسايي و مداخله مناسب و به موقع در اوايل دوران كودكي ، اختلال شنوايي باعث تداخل در توسعه ارتباط دهاني / شنيداري ، مانع عملكرد تحصيلي و در نتيجه عواقب دراز مدت حرفه اي مي شود . پي بردن به افت شنوايي در مراحل اوليه كمك مي كند تا از چنين عواقبي جلوگيري جلوگيري شود . انجمن ملي كنفراس اجماع سلامتي در مارس 1993 برگزار شد و غربال گري شنوايي براي تمام نوزادان ، موسوم به غربال گري جهاني شنوايي نوزاد راپيشنهاد داد . دسترسيبه بيشترين تعداد ممكناز نوزادان جهت شناسايي زودهنگام اختلالات شنوايي براي همه نوزادان و ارجاع پس از آن براي تشخيص و مداخله لازم است . بهترين فرصت براي دستيابي به اين هدف به نظر مي رسد برنامههاي غربال گريشنوايي نوزادان در بخش نوزادان بيمارستان ها و يادر مراكز تولد ، قبل از ترخيص باشد

Masking سركوب كننده تاثيرات يك باند با فركانس كم روي واكنش هاي فيبر high – CF همان طرف به سيگنال high – frequency همان طرف قيمت سمعك يونيترون در واقع نشان دهنده ي masking سركوب كننده است . فيبر high – CF به باند صداي Low – frequency پاسخ نشان نمي دهد با اين حال ، گوش داخلي غيرخطي برجسته نشان مي دهد كه به موجب آن انرژي صدا درست در زير منطقه ي كه پاسخدهي فيبر مي تواند آستانه ها را به نزديك CF افزايش دهد مكان گذاري مي شود . Masking سركوب كننده منطقه ي پاسخدهي high – CF را كوچك (كاهش) مي دهد به طوري كه سيگنال در حال حاضر خارج از منحني كوك است (TC) . Masking سركوب كننده به وسيله پوشاندن فركانس پايين ، زمينه پديده گسترش به طرف بالا masking را نشان مي دهد Suppressive masking also underlies the phenomenon of the upward spread of masking by low – frequency maskers.اثرات Antimasking سيستم زيتوني حلزوني داخلي در گوش هاي سالم باند صداي high – frequency انرژي در محدوده ي منطقه ي پاسخ فيبر عصب شنوايي دارد بنابراين فيبر را تحريك كرده و آستانه اش به فركانس ها توسط masking تحريكي ، تحريك مي شود . علاوه بر صدا ، رفلكس زيتوني حلزوني داخلي در واقع افزايش ميزان تخليه زمينه ي فيبر عصب شنوايي را غيرفعال مي كند و پاسخ به سيگنال را كاهش مي دهد كه اين به دليل اثرات Line – busy و سازگاري تخليه ي noise – driven يكنواخت است . Addition of the noise with the medial Olivocochlear reflex inactivated greatly increase the background discharge rate of the auditory nerve fiber and decreases the response to the signal , because of line – busy and adaptation effects of the steady noise – driven discharge . رفلكس زيتوني حلزوني داخلي به موجب افزايش واكنش به سيگنال گذرا ، در واقع پاسخ ثابت به صدا را كه توسط فيبرهاي عصب شنوايي صورت مي گيرد را كاهش مي دهد كه اين به خاطر كم شدن انطباق است . (شكل 6 – 12 را ببينيد ) در حال حاضر سيگنال براي تشخيص دادن آسان است . نكته مهم اين است كه سيستم زيتوني حلزوني داخلي صدا را بيشتر از سيگنال سركوب نمي كند به اين دليل كه صدا پهناي باند است در حاليكه سيگنال باند باريك است . و مهمترين تفاوت اين است كه صدا پيوسته است در حاليكه سيگنال مداوم نيست . در حاليكه حداكثر پاسخ به محرك جديد وجود دارد رفلكس زيتوني حلزوني داخلي اقدام به حداقل رساندن پاسخ به محرك طولاني مي كند .

براي جفت جملات (9) ، زمان كنترل واج بين دو جمله تفاوتي نمي كرد. پيچيدگي اضافي ايجاد شده توسط كلمه مبهم در چند هجاي بعدي رخ مي دهد. اين پيشنهاد مي كند كه وقتي حين پردازش جمله به يك كلمه مبهم بر مي خوريم تمام معاني آن بازيابي مي شود اما يكي از معاني به سرعت انتخاب مي شود. بر چه اساس يك معني به ديگري انتخاب سمعك ترجيح داده مي شود و انتخاب مي شود؟براي پاسخ به اين سوال، David Swinney با استفاده از شاهد عملي برگرفته از روشي به نام Cross-model priming ، راهي براي بررسي پردازش ابهام لغوي طراحي كرد. در آزمايشات Cross-model priming از افراد خواسته مي شود براي كلماتي كه بصورت ديداري ارائه مي شوند و همزمان جملات ارائه شده بصورت شنيداري گوش مي دهند، تصميمات لغوي بگيرند. گاهي اوقات كلمه اي كه بصورت ديداري ارائه مي شودارتباط نزديكي با كلمه موجود در جمله ارائه شده بصورت شنيداري دارد. منطق Cross-model priming اين است كه كلمات مبهم تنها براي معني يا معاني مرتبطي كه اكنون فعال هستند پرايم خواهند شد.

كلمه مبهم bug هم به معني حشره و هم به معني ميكروفون مخفي است. اگر معني حشره فعال شود كلمات مرتبط مانند ant (مورچه) بايد پرايم شوند. اگر معني ديگر آن فعال شود كلمات مرتبط با آن مانند spy (جاسوس) بايد پرايم شوند. در يك آزمايش Swinney شركت كنندگاني داشت كه به جمله اي مانند (10) گوش مي كردند. در پايان كلمه bugs ، يكي از سه كلمه ant,spy و يا sew (اين كلمه سوم ارتباطي به هيچ يك از معاني bug ندارد) براي تصميم لغوي نشان داده مي شود. افراد به هر دو ant,spy سريع تر از sew پاسخ مي دادند.اين يافته تائيد كرد كه وقتي جمله اي پردازش مي شود تمام معاني يك كلمه مبهم در ابتدا در دسترس قرار مي گيرند. در مورد بافت چطور؟ در جملاتي مانند (10) هيچ بافت زمينه اي براي رفع ابهام اين لغت مبهم وجود ندارد.