تجويز انواع سمعك

با زمان آناليز ABR برابر با 15 ميلي ثانيه و زمان پيش تحريكي 10 درصد معدل گيري پاسخ (پس تحريكي) در 5/13 ميلي ثانيه رخ خواهد داد. بنابراين آشكار است كه با تمايل به انتخاب زمان پيش تحريكي، زمان آناليز 10 ميلي ثانيه اي انتخاب ناصحيحي خواهد قيمت سمعك معمولي بود. انتخاب زمان پيش تحريكي يا پس تحريكي كه فراتر از زمان آناليز كلي باشد، امكان پذير نيست زيرا دستگاه، چنين اجازه اي را نمي دهد. همچنين نشانگر زمان نهفتگي در اغلب سيستم هاي AER، به صورت اتوماتيك، زمانهاي پيش تحريكي يا پس تحريكي را محاسبه مي كند، اماتاخير زماني باعث شده توسط لوله هاي اينسرت فون (كه 9/0 ميلي ثانيه در ER3-A است) را به صورت اتوماتيك اصلاح نمي كند.

ارتباط بين نرخ تحريك و زمان آناليز:

به عنوان يك قاعده، محدوده بالايي نرخ تحريك، با زمان آناليز درارتباط است. در تحريك سوماتوسنسوري يا عصب هفتم نرخ تحريك با شدت تحريك محدود مي شود. يعني قدرت شوك الكتريكي برحسب ميلي آمپر. زمان آناليز و Rate با هم ارتباط معكوس دارند، به اين ترتيب كه نرخ هاي سريع، در زمان آناليز طولاني امكان پذير نيستند. با افزايش زمان آناليز، ماكزيمم نرخ تحريك (ثانيه / محرك) كاهش مي يابد.

در بعضي دستگاه ها AEP راهي براي غلبه بر اين محدوديت وجودندارد. سيستم هاي ديگر هشدار مي دهند كه به نسبت زمان آناليز، محرك هاي زيادتري در حال ارائه است ولي به آزمونگر اجازه ادامه تست را مي دهند. ماكزيمم نرخ تحريك در زمان آناليز، را مي توان به آساني براي محرك آني نظير كليك محاسبه كرد. براي يك زمان آناليز 10 ميلي ثانيه اي، (0.01يا ثانيه) ماكزيمم نرخ تحريك، خواهد بود و براي زمان آناليز 15 ميلي ثانيه اي، ماكزيمم مجاز، خواهد بود. به منظور انجام ارزيابي هاي ABR با نرخ تحريك سريع شايد لازم باشد عوامل اكتسابي تنظيم شوند و به صورت موقت، از يك دوره آناليز كوتاهتر استفاده شود (مثلا 10 ميلي ثانيه) و نيز مي بايست از استفاده از امكان دوره پيش زماني يا پس زماني اجتناب كرد.

الكترودها:

مطالب مربوط به تاثيرات الكترود در ارزيابي ABR در اينجا مرور مي شوند. دانشجويان يا افراد ديگري كه با اصول، پروتوكل ها و فرآيندهاي AEP تجربه و آشنايي چنداني ندارند، از مرور كلي كه در فصل 3 راجع به الكترودها شده و شامل انواع طراحي الكترود، تاثير نوع الكترود و جاي آن در ارزيابي ABR مي گردد، استفاده خواهند كرد. موضوع الكترودها در ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي و برخي كاربردهاي آن در ABR در فصل 4 ذكر شده است.

افزايش موج I:

مزيت اساسي كلينيكي در انواع الكترود TM و كانال گوش كه در ثبت الكتروكوكلئوگرافي كاربرد دارند، يعني افزايش دامنه AP، در تعيين موج I نيز همان قدر كاربرد دارد. در حقيقت به نظر مي رسد، زمان آن رسيده است كه از ثبت تركيبي ABR و الكتروكوكلئوگرافي به منظور تعيين موج I استفاده شود، اين كار نياز به زمان اضافه تر ندارد از نظر كلينيكي امكان پذير است، و دستگاه ها امكان انجام آن را دارند.

كاهش بين دو گوشي، در نوزادان بالاتر است زيرا هنوز استخوان گيجگاهي كاملاً به ساير مناطق جمجمه، متصل نشده است و بنابراين راه مستقيمي براي انتقال انرژي از محرك به سوي حلزون سمت مقابل به تحريك از استخوان گيجگاهي وجود ندارد.

تفاوت زمان نهفتگي موج V بين تحريك استخواني و هوايي توسط yang و همكاران گزارش شد. اين تفاوت در افراد بزرگسال به اندازه‌ي 5/0 ميلي‌ثانيه بودن(1979) Jrerger , ABR از طريق هوا و استخوان در 4 فرد بزگسال با شنوايي طبيعي و يازده بيمار با اختلال شنوايي انتقالي بررسي كرد. نقطة قابل توجه در اين بررسي اين بود كه محرك هوايي با هدفون TDH-39 به صورت دو گوشي ارائه شد. و جايگاه تحريك استخواني پيشاني بود (مرتعش شونده B-70A بدون پوشش). به طور متوسط زمان نهفتگي موج V استخواني 46/0 ميلي ثانيه بزرگتر از موج V هوايي به ازاي شدت در سطوح احساس برابر بود. بنابراين اين محققين اصلاح مقادير زمان نهفتگي موج V، BC را در فرآيند كلينيكي قبل از مقايسه با زمان نهفتگي راه هوايي توصيه كرد. (كسر 50/0 ميلي ثانيه) هر دوي آستانه‌هاي هوايي و استخواني و برآوردهاي Air – bone gap با آستانه‌هاي رفتاري و نيز Air bone gaf رفتاري در منطقة فركانسهاي بالا همخواني داشت. بيشترين هماهنگي بين ABR و آستانه‌ي رفتاري در معدل Tone خالص فركانسهاي بالا يا PTA 2 بود ().

PtA 1 همان معدل سنتي 3 فركانسي تن خالص است. (2000 , 5001, 000 Hz) آناليز طيف ارتعاض استخواني در اين مطالعه نشان داد كه انرژي اغلب زير 2500Hz متمركز است.

محققين پيشين BC- ABR دريافتند كه محرك هوايي با انرژي در اين منطقة فركانسي زمان نهفتگي موج V به اندازة تقريباً 50/0 ميلي‌ثانيه بيشتر از كليك با باند پهن ايجاد مي‌كند. آنان نتيجه گرفتند تفاوت زمان نهفتگي بين محرك هوايي و استخواني ما حصل تفاوت طيف در اين محركهاست.

در هر صورت اين توضيح كافي نيست و يافته‌هاي سمعك فوناك بعدي دلايلي عليه تفاوت زمان نهفتگي بين راه هوايي و استخواني با در نظر گرفتن سطوح شدتي برابر در هر تحريك ارائه كردند.

با استفاده از 2000Hz Tone Pip كه از مرتعش شوندة B71 و هدفون TDH -39 ارائه مي‌شود. Boeze man و همكاران معدل بالاتري از تفاوت بين راه هوايي پيدا كردند. (88/0 ميلي‌ثانيه) اما تغييرپذيري در اين مطالعه خيلي بالا بود. اين محققين سعي كردند شرايط تحريك ارائه شده توسط MaaLdin را بازسازي كنند و تاييد كردند كه طيف محدودتر BC باعث تغيير زمان نهفتگي مي‌شود.

موج V حتي در افراد نرمال معمولاً در سطوح شدتي زير 10 دسي‌بل nHL، از طريق بينايي، قابل تشخيص نيست. در اين سطوح واضح آستانه‌اي ABR، زمان نهفتگي موج V 7.5 تا 8 ميلي‌ثانيه يا بيشتر است. براي شدت‌هاي از 60 تا 95 دسي‌بل nHL شيب عملكرد شدت زمان نهفتگي تدريجي‌تر است كه ايجاد يك گستره‌اي از تغييرات، تنها در حدود 0.1 تا 0.2 مي‌نمايد.

علاوه بر اين، با افزايش شدت، در بالاترين سطوح شدت سيگنال كليك، كاهش اندكي در زمان نهفتگي موج V ايجاد مي‌شود.

كلاً، شيب شدت – زمان نهفتگي، است.

از آنجا كه عملكرد شدت – زمان نهفتگي در اطراف 60 دسي‌بل يك خم دارد، لذا خطي نيست.

بر طبق مطالعات Picton و همكاران، عملكرد شدت – زمان نهفتگي را مي‌توان با مطالعة زير محاسبه كرد:

10 log (V latency in ms) = -0.0025 (click intensity in dB) + 0.924

در سطوح شدتي بالا، (75 تا 95 دسي‌بل nHL) زمان نهفتگي موج V، به صورت طبيعي در محدودة 5/5 تا 6 ميلي‌ثانيه است.

همانگونه كه قبلاً اشاره شده است، زمان نهفتگي موج V در گستره‌اي از سطوح شدتي بالا (مثلاً 80 دسي‌بل) تا سطوح آستانه‌اي (مثلاً 20 دسي‌بل) در حدود 2 ميلي‌ثانيه افزايش مي‌يابد. به آن معني كه در وراي اين گسترة شدتي، زمان نهفتگي مطلق، از حدود 5/5 ميلي ثانيه به 5/7 ميلي‌ثانيه افزايش مي‌يابد. در سطوح شدتي سيگنال بالا، تشخيص موج I و III ممكن است (و حتي امواج II، VI , IV) .

در افراد با شنوايي نرمال، در سطوح شدتي بالا، (>80dBnHL) براي سيگنال كليك زمان نهفتگي موج I، حدود 5/1 ميلي‌ثانيه است، موج III حدود 5/3 ميلي‌ثانيه است، و همانگونه كه اشاره شد موج V، در منطقة 5/5 ميلي‌ثانيه واقع است. مقادير زمان نهفتگي بين موجي براي فواصل III تا I و V تا IV تقريبا 20 ميلي ثانيه است. با افزودن اين دو مقدار سمعك استاركي به يكديگر، فاصله I تا V به 4 ميلي‌ثانيه مي‌رسد. عوامل فردي نظير جنس يا دماي بدن مي‌تواند بر مقادير زمان نهفتگي بين موجي، تاثير بگذارد. اگرچه موج V را مي‌توان تا سطوح شدتي زير 10 دسي‌بل و يا حتي پايين‌تر، تشخيص داد، كمترين سطحي كه در آنها، موج I و موج III. در افراد بالغ با شنوايي نرمال از طريق روش‌هاي ثبت مرسوم، ديگر ديده نمي‌شوند، 25 تا 35 دسي‌بل nHL است. به طور نسبي علت اين است كه موج V به صورت طبيعي ، دامنة نسبتاً بزرگتري دارد. علاوه بر اين، نسبت كاهش در دامنه، توام با كاهش شدت، براي امواج ابتدايي‌تر، سريع‌تر است.

كوچكترين دامنه‌اي را كه مي‌توان با اطمينان از طريق بينايي، ديد، معمولاً 0.05 ميكروولت است اما اين امر وابستگي سنگيني به مقدار نويز زمينه در ثبت پاسخ دارد.

در حين مونيتورينگ حين عمل براي جراحي خارج كردن تومور آكوستيك (وستيبولار شوانوما) الكترود روي بخشي از عصب بين تومور و ساقه مغز قرار مي گيرد. (Porus acousticus) روش جراحي رتروسگموئيد عصب را براي جايگذاري الكترود باز مي كند.

مزيت اصلي مونيتورينگ فعاليت عصب شنوايي به صورت مستقيم با الكترودي كه مستقيما روي عصب قرار مي گيرد (نسبت به روش مرسوم كه الكترود قيمت سمعك نامرئي روي پرومونتواري يا نقاط دورتر مثلا لوبول قرار مي گيرد) اندازه پاسخ است (50 ميكروولت يا بيشتر) و بنابراين امكان كسب اطلاعات در زمان واقعي Real Time (تقريبا بلافاصله) از يكپارچگي عصب را مي‌دهد. ارزش واضح، ارائه اطلاعات Real time از وضعيت عصب به جراح دادن امكان تشخيص زودرس تغييرات منفي در عملكرد، هنگام تغيير روش جراحي يا تاخير در دست كاريهاي جراحي بعدي، نگهداري و حفظ يكپارچگي عصبي و شنوايي است.

ثبت مستقيم از عصب مزيت درجه بالايي از ويژكي (اختصاص) مكاني را داراست، به طوريكه اطلاعات آناتوميك دقيق در مورد يكپارچگي عصب هشتم، به دست آيد.

مكانيزم هاي تغييرات حين عمل در فيزيولوژي شنوايي و دلايل، فرآيند پاتوفيزيولوژيك در بخش قبلي مرور شد.

براساس مطالعات Cueva و همكاران، 1998 محدوديت هاي عملي براي مونيتورينگ مستقيم عصب حلزوني شامل «مشكلاتي با موقعيت الكترود و نوسانات پتانسيل عمل با تموج هاي (Pulsating) مايع مغزي نخاعي در محيط عمل، بسياري از جراحان را از استفاده از اين روش به صورت روتين باز داشته است.

امكان پذديري ثبت نروفيزيولوژيك مستقيم عصب حلزوني با تكامل الكترودهاي مخصوصي كه به اين هدف طراحي شده اند، و از نظر تجاري در دسترس هستند (توسط FDA تاييد شده اند) تسهيل شده است.

انتهاي ديستال الكترود، (انتهاي عصبي)، كه شبيه حرف C است، در اطراف عصب قرار داده مي شود.

سطح داخلي الكترود، (مقعر) از يك فلز هادي تشكيل شده (پلاتينيوم) از يك سيم روپوش دار، در اطراف يك قوس، براي جايگذاري الكترود روي عصب استفاده مي شود، اين سيم به پين الكترود وصل مي شود.

وقتي كه براي مونيتورينگ حين عمل با الكتروكاكلئوگرافي و يا ABR از اين الكترودها، استفاده كنيم، الكترود عصب حلزوني، الكترود Inverting خواهد بود و الكترود noninverting در موقعيت مرسوم قرار مي گيرد (مثلا F2) والكترود زمين يا در پايين پيشاني (مثلا FP2) يا در مكان هاي راحت ديگري (مثلا شانه) قرار مي گيرد. ديگر عوامل آزمون مانندجدول 8-5 براي روش مونيتورينگ حين عمل هستند. با اين نوع طراحي الكترود، دامنه هاي از 5 تا 70 ميكروولت بسته به وضعيت شنوايي ثبت مي شوند.

Danner و همكاران (2004) در 77 بيماري كه تومور وستيبولار شوانوماي آنها خارج شد (اندازه تومورها از 5/0 تا 5/2 سانتي متر) كارآمدي مونيتورينگ نروفيزيولوژيك در حفظ شنوايي با DENM در مقابل روش هاي ABR مورد مطالعه قرار گرفت.

ارزيابي الكتروكاكلئوگرافي با سوزن هايي كه از روش وراي پرده صماخي، روي پرومونتوري قرار مي گيرند، بيش از 50 سال است كه همانگونه كه در فصل 1 در توصيف مينير گفته ايم انجام مي شود. جزئيات روش در فصل 4 توضيح داده شد. كاربرد و ارزش الكتروكاكلئوگرافي TT در اتاق عمل توسط محققين مستقل در اطراف جهان انجام شده است و به اواخر 1980 برمي گردد. دامنه جزء AP بارز است (بخوبي بالاي 1 ميكروولت و تا حد 30 ميكروولت) زيرا اين روش به صورت ميدان نزديك انجام مي شود و فعاليت حلزون و مناطق ديستال عصب را ثبت مي كند. يك موج تيپيك، الكتروكاكلئوگرافي كه با الكترود TT ثبت شده در شكل 8-5 نشان داده شده است.

بواسطه SNR بالايي كه با دامنه بزرگ الكتروكاكلئوگرافي سمعك زيمنس اكسپرينس با روش TT بدست مي آيد اغلب پاسخ واضحي با نرخ كمتر از 100 محرك حاصل مي شود.

با نرخ تحريك 21/1sec مي توان در كمتر از 10 ثانيه، پاسخ به دست آورد. هنگاميكه سيم الكترود TT در كانال گوش خارجي با earplug محكم مي شود، (در فصل 6 توضيح داده شد) جايگذاري الكترود، خيلي ثابت خواهد بود. در طي ثبت الكتروكاكلئوگرافي در طي چندين ساعت، هيچ تغييرات مربوط به الكترود در دامنه يا زمان نهفتگي، ديده نمي شود. تفاوت كيفي (مرفولوژي موج) و كمي (دامنه پاسخ ها) با امواج بدست آمده از طريق روش TT در قبال الكترود اكستراتمپانيك در حين عمل و هنگاميكه به صورت همزمان ثبت با هر دو روش انجام مي شود، بوضوح مشخص هستند. (در تصوير 9-5 نشان داده شده است)

تصوير 9-5

در اينجا يادآوري اين نكته مهم است كه وجود جزء AP واضح و ثابت در الكتروكاكلئوگرافي به تنهايي لزوما شنوايي طبيعي را تاييد نمي كند. اين توجه از ديرباز وجود داشته است كه آسيب به عصب هشتم در جايي بين بخش ديستال (مثلا گانگليون مارپيچي) كه AP را ايجاد مي كند (موج I از ABR) و انتهاي پروگزيمال (محل ورود عصب به ساقه مغز) و حتي قطع كامل عصب ممكن است ضمن حفظ AP منجر به فقدان كامل شنوايي پس از عمل بشود.

اختلال در عملكرد عصب هشتم، ثانويه به آسيب در بخش medial عصب، با روش DENMيا تركيب مونيتورينگ با الكتروكاكلئوگرافي TT و ABR قابل تشخيص است.

روش ديگري كه براي افزايش كارآمدي و كيفيت مونيتورينگ نروفيزيولوژيك حين عمل معرفي شده است، شامل يكپارچگي عصب هشتم بصورت مستقيم است به اين معني كه با الكترودي كه مستقيما روي عصب قرار گرفته (به جاي مكان دور) اندازه گيري انجام مي شود.

اين روش تحت عنوان Direct eight nerve monitoring يا DENM و نيز به عنوان Cochlear nerve AP يا CNAP معرفي شده است. DENM يا CNAP بواقع نوع ديگري از روش الكتروكاكلئوگرافي است. در ابتدا توسط برخي محققين اوليه مونيتورينگ حين عمل سيستم شنوايي توصيف شد و سپس يك دهه بعد، محققين در گزارش هايي راجع به روش هاي حفظ عملكرد شنوايي با مونيتورينگ نروفيزيولوژيك به آنها اشاره شد.

الكترودهايي كه توسط اين محققين براي مونيتورينگ مستقيم عصب شنوايي به كار مي رفت، به صورت سفارشي ساخته شده بود و از يك سر نقره اي صاف (به همراه يك فيتيله) تشكيل شده بود (مثلا پنبه يا تفلون) كه با يك سيم نازك به جعبه الكترود وصل مي شد.

همه به جز 2 تا از اين بيماران با معيارهاي نروپاتي محيطي دميلينه، كه توسط آزمون هاي كلينيكي مشخص مي شد همخواني داشتند. (از دست دادن رفلكس هاي تاندون عمقي – و آستانه هاي ارتعاشي افزايش يافته)، يك طول مدت مزمن و قيمت سمعك اتيكن پيشرونده، مطالعات سرعت انتقال عصبي غيرطبيعي، و در برخي از بيماران با تشخيص هاي معيني چون، نروپاتي توارثي حسي حركتي (HSMN) يا بيماري شاركوت ماريه توث.

نكته مهم اينكه، در سري بيماراني كه توسط Starr و همكارانش (1996) گزارش شدند، سالها قبل از ترديد نسبت به نروپاتي يا تشخيص آن، اختلال شنيداري مشخص شده بود.

بهر حال سالها پس از اين گزارش اوليه، واژه «نروپاتي شنوايي» گسترش يافت و اتيولوژي هاي گوناگوني را در برگرفت (مثلا هيپربيلي روبينميا) كه از بيماريهايي كه نروپاتي محيطي واقعي ايجاد ميكنند، بسيار دور بودند. به اين ترتيب اصطلاح «نروپاتي شنوايي» بدون تمايز به اغلب بيماران بخصوص كودكاني كه ABR غايب يا خيلي غيرطبيعي در حضور OAE طبيعي داشتند، اطلاق گرديد. با توسعه استفاده و يا كاربرد «نروپاتي شنوايي» خاستگاه هاي غيرصحيح يا نامناسب و گاه متناقضي، براي اين آسيب توصيف گرديدند، كه شامل راههاي ساقه مغز، و حتي ساختمانهاي حسي (مثلا سلول هاي مويي داخلي) نيز مي گرديد. البته، اختلال شنوايي مركزي يا حسي با واژه «نروپاتي» قابل تطبيق نيست.

و شگفت آور اينكه، علي رغم فقدان نوزاد در مجموعه بيماران گزارش هاي اوليه starr و همكارانش (1996) واژه «نروپاتي شنوايي» بجاي آنكه به يك نقص پيشرونده در دوران كودكي، گفته شود، توام با نوزادي ارائه گرديد. پاسخ به اين سوال كه آيا نروپاتي در نوجوانان و بزرگسالان نيز ديده مي شود بنابراين اغلب «بلي» است. علاوه بر اين هنگاميكه الگويي از يك ABR خيلي غيرطبيعي و OAE نرمال در نوزادان ديده شد، نبايد بلافاصله اصلاح «نروپاتي شنوايي» رابه او نسبت داد.

تشخيص و ارزيابي:

تشخيص: يك راهكار براي تشخيص «نروپاتي شنوايي» به صورت شماتيك در تصوير 3-5، نشان داده شده است. از آنجا كه OAE روش استاندارد در ارزيابي شنوايي نوزادان است، لذا OAE يك نقش اساس و حياتي در تشخيص نروپاتي شنوايي دارد.

اگر هيچ شواهدي از OAE يا CM ديده نشد، در آنصورت فعاليتهاي تشخيصي مي بايست بر رد پاتولوژي گوش مياني متمركز گردد و اگر عملكرد گوش مياني طبيعي بود، در آن صورت مي بايست مقدار اختلال شنوايي حسي را مشخص نمود. تاييد مشكل عملكردي گوش مياني، توصيه هايي براي ارجاع پزشكي و درمان را در پي دارد. اما اگر اختلال گوش مياني رد شد، كاهش شنوايي حسي (حلزوني) متصور است، و در ارائه توانبخشي اديولوژيك پيگيري مي شود (انتخاب تجويز سمعك) وجود OAE هنگاميكه يافته هاي ABR، غيرطبيعي هستند، ترديد به «نروپاتي شنوايي» را افزايش ميدهد. در اين مرحله توجه به مفاهيم بنيادين الكتروكاكلئوگرافي در ارزيابي احتمال ابتلا به نروپاتي شنوايي اهميت پيدا مي كند.

پارامترهايي كه مورد بررسي قرار گرفتند شامل دامنه مطلق SP و AP نسبت و پهناي مجموعه SP/AP بود.

همانطوريكه انتظار مي رفت، پايايي درون تست (Intratest Reliability) به صورت پيوسته، بالاتر از پايايي بين تست (تغيير پذيري پايين تر) و تغيير پذيري سمعك در بيماران مينيري بيشتر از افراد سالم بود. (پايايي پايين تر)

همچنين ديده شد كه تغيير پذيري به صورت قابل توجهي، در الكتروكوكلئوگرافي كه با سيگنال هاي تن برست آمد از سيگنال كليك بيشتر بود و اين يافته با گزارش هاي قبلي نيز مطابقت داشت. (1992, Margolis etal)

كمترين ميزان تغيير پذيري در نسبت و ارزيابي پهنا width ملاحظه شد در صورتيكه تكرار پذيري، در ارزيابي SP و بخصوص با محرك تن برست بالاتر بود. كمتر از 35 درصد تغيير پذيري درون تست، را ميتوان به جايگذاري الكترود مربوط دانست. عوامل ديگر نظير نوسانات بيولوژيك‏ امپدانس بين الكترودي، تفاوتهاي اندك در مكان الكترود در يك منطقه (پرومونتواري، دريچه گرد، TM كانال گوش) و روش مورد استفاده براي محاسبه عوامل مربوط به پاسخ، مداخله قابل توجهي در تغيير پذيري داخل تست داشتند. (intertest variability)

Margolis و همكاران (1992) يافته هاي پايايي داخل تست و بين آزموني را در افراد نرمال و بيماران مبتلا به مينير، براي زمان نهفتگي و دامنه SP و AP و براي نسبت گزارش كردند.

الكتروكوكلئوگرافي، با الگترود T.M ثبت شد. همانگونه كه انتظار مي رفت تغيير پذيري درون فردي از تغيير پذيري بين فردي بيشتر بود. در هر صورت، زمان نهفتگي با تغيير پذيري بين فردي بسيار اندكي در بين 13 فرد نرمال از 07/2 تا 34/2 ميلي ثانيه بدست آمد.

تغيير پذيري بين فردي در همه سطوح شدتي براي دامنه AP بيشتر از زمان نهفتگي بود.

تفاوتهاي زمان نهفتگي AP براي پلاريته هاي انبساطي، انقباضي، و متناوب در افراد طبيعي از نظر آماري قابل توجه نبود و پايايي درون فردي intra subject براي نسبت كمتر از دامنه AP بود.

Schwaber و Hall (1990) تفاوتهاي پايايي SP و AP را كه با Tiptrode بدست آمده بود با روش TT مورد آزمون قرار دادند. روش الكتروكوكلئوگرافي TT ساده شده اين نويسندگان قبلا در اين فصل توضيح داده شد. سه گروه از افراد مورد مطالعه قرار گرفتند.

1 – پنج بيمار از جهت بيماري مينير در وضعيت كلينيكي مورد ارزيابي قرار گرفتند. 2 – پنج بيمار مبتلا به بيماري مينير، پس از عمل جراحي endolymphatic sac decompression با آزمون الكتروكوكلئوگرافي مورد پايش قرار گرفتند. 3 – پنج بيمار با ABR و Ecochg پس از عمل جراحي خارج كردن آكوستيك نرينوما مورد پايش قرار گرفتند.

دامنه جزء AP و نسبت دامنه براي سه بار تكرار موج كه به صورت همزمان با دو نوع الكترود آناليز شد. با داده هاي هر موج الكتروكوكلئوگرافي در هر تكرار، (1 و 2 و 3) تغيير پذيري در دامنه مطلق و در نسبت با استفاده از مطالعه زير محاسبه شد:

تغيير پذيري جزء SP را نمي توان ارزيابي كرد زيرا با الكترود Tiptrode در دو بيمار كلينيكي، دو تا از بيماراني كه جراحي endolymphatic sac كردند، و همه پنج بيماري كه با جراحي تومور آكوستيك آنها خارج شد، اين پاسخ ثبت نگرديد. تغيير پذيري هر دو عامل پاسخ الكتروكوكلئوگرافي شخصا در نوع الكترود TT پايين تر بود. (پايايي بالاتر)

ملاحظات مربوط به سلامت بيماران و آسايش آنها همواره بايد مدنظر افرادي كه ارزيابيهاي AER انجام مي دهند باشد. سلامت الكتريكي، ملاحظه مهمي نمايندگي سمعك زيمنس در ثبت AER و نيز در EABR است. مبدل هاي ايزولاسيون با سلامت بيمار، مرتبط هستند. هنگاميكه بيمار با دستگاه مرتبط است نمي بايست دستگاه را خاموش يا روشن كرد. قبل از اينكه سيستم را به برق وصل كنيم، بايد الكترودها را از جعبه الكترودها يا پري آمپلي فاير دور كرد.

الكتروكوكلئوگرافي (پروتكل ها و برنامه ها)

بيش از 60 سال است كه الكتروكوكلئوگرافي با تحريك فركانسي frequency specific مورد تحقيق قرار گرفته است.

موج CM شكل موج محرك تن خالص با قطبيت منفرد را دقيقا تبعيت مي كند و بنابراين با تغيير فركانس محرك، بوضوح و به صورت قابل پيش بيني تغيير مي كند. براساس تحقيقات wever و Bray در سال 1930 كوكلئار ميكروفونيك از هر جايي در داخل حلزون يا بر سطح حلزون قابل ثبت است.

با توجه به كارد كلينيكي الكتروكوكلئوگرافي، دانستن و به خاطر سپردن اين اصل (كه از مدتها پيش شناخته شده است) ضروري است كه كوكلئار ميكروفونيك كه معمولا در بازه زماني با الكترودي كه خارج از حلزون واقع شده (روي پرومونتواري يا كانال گوش خارجي) تنها از دوره هاي قاعده اي Basal حلزون، منشا مي گيرد و عمدتا از سلولهاي موئي خارجي برمي خيزد. (اين مفهوم در همه فركانسها صادق است. شواهد كلينيكي نشان مي دهد كه آناليز فركانس و اجزاي فازي CM ممكن است به تشخيص و مكان يابي، جايگاه هاي راسي تر فعاليت سلولهاي مويي در گوشهاي پاتولوژيك و نرمال بينجامد. از آنجا كه CM پلاريته محرك كليك را تبعيت مي كند جمع يا معدل گيري از پاسخ به محرك متناوب Alternating (انبساطي و انقباضي) معمولا CM را حذف خواهد كرد. اين فرايند به صورت ويژه اي براي حذف مداخله CM در ثبت SP و AP كاربرد دارد.

SP يك پتانسيل DC (پتانسيل گيرنده shift) است كه فعاليت الكتريكي حلزون را در پاسخ به تحريك آكوستيكي، منعكس مي كند. SP از شيب محرك، تبعيت مي كند. بنابراين SP تحت تاثير زمان تحريك است، اما با فركانس محرك تغيير عمده اي نمي كند. در حاليكه جزء AP از الكتروكوكلئوگرافي اغلب با محرك كليك ايجاد مي شود، اما كسب اطلاعات به شدت وابسته به فركانس، ممكن است.

شايد موثرترين و نسبتا ساده ترين روش الكتروكوكلئوگرافي وابسته به فركانس، كسب پاسخ (AP) با محرك تن برست با فركانسهاي متفاوت و ثبت پاسخ با الكترود پرومونتواري باشد.

تنها الزام عمده در اين مورد اين است كه شروع سيگنال ها مي بايست ناگهاني باشد و زمان خيز (Rise Time) مي بايست كمتر از 5 ميلي ثانيه باشد.

Electrode Type and Location مكان الكترود و نوع آن:

مكان الكترود مهمترين عامل ارزيابي Ecochg محسوب مي شود. جايگاه الكترود بر ساير عوامل تاثير مي گذارد و يا با آنها تداخل مي كند. (مثلا تقويت، معدل گيري، شدت، نرخ، قطبيت) به اين دليل، توضيح پيرامون اين مطلب شامل مروري بر ساير مطالب نيز خواهد بود.

در حقيقت تمام تحقيقات آغازين الكتروكوكلئوگرافي، با جايگذاري الكترود noninterting كه يك الكترود كروي نقره اي بوده است، روي پرومونتواري، (ديواره داخلي فضاي گوش مياني) يا روي دريچه گرد، انجام گرديده است. اين كار معمولا در بيماران با پرده تمپان پرفوره و يا متعاقب باز كردن گوش مياني از طريق جراحي انجام مي گرديد. روش الكتروكوكلئوگرافي از طريق دريچه گرد، هنوز كاربرد كلينيكي داشت، بخصوص براي برآورد حساسيت شنوايي در كودكاني با اختلال شنوايي شديد تا عميق، در فرآيند ارزيابي كانديداتوري كاشت حلزون.

يك شكل موج ثابت (مثلا AER) را مي توان به صورت توالي اي از ولتاژها (شماره ها) كه در طول دوره زماني آناليز، ممكن است تفاوت كنند، در نظر گرفت. اما آنها همه براي يك زمان يكسان هستند. معدل گيري از شماره هاي ثابت در محدوده نمايندگي سمعك ريساند زماني نظير سه، همواره همين شماره را به دست خواهد داد. اگر در اين محدوده زماني ولتاژهاي EEG براي هر جاروب متفاوت باشند، (تصادفي يا توزيع شده در طي چندين جاروب) معدل به سمت صفر نزديك خواهد شد. درست مثل معدل شماره هاي مثبت و منفي (مثلا 3+ ، 1-، 3-، 2+) هنگاميكه نتايج معدل گيري شده صفر مي شوند نويز EEG به عنوان متغيري توصيف مي شود كه به صورت تصادفي در اطراف يك ميانگين صفر، توزيع شده است. انحراف معيار (SD) نويز، تقريبا (نصف) ماكزيمم دامنه قله به قله است. مفهوم اساسي در درك معدل گيري سيگنال نسبت سيگنال به نويز است. هدف كلي در هر ارزيابي AER تشخيص سيگنال (AER) در حال فعاليت و ديگر نتايج فعاليت وابسته به بيمار و غيروابسته به بيمار است. سيگنال عصبي AER معمولا كاملا با محرك از نظر زماني، بستگي دارد (Time locked). به صورت كلي اگر محركهاي متوالي به بيمار ارائه شود، (تمام ويژگيها، نظير نوع، شدت، قطبيت و ... يكسان باشند) هر جزء پاسخ در يك فاصله زماني يكسان پس از ارائه محرك، رخ خواهد داد، در صورتيكه نويز كه سيگنال نيز درون آن واقع شده است، به صورت سيستماتيك حذف مي شود.

كامپيوتر معدل گيري در سيستم (ER)، هر زمان كه محرك ارائه مي شود، به كار مي افتد. يك تكانه زماني Timming pulse يا (Sync pulse) از مولد سيگنال به واحد معدل گيري سيگنال ارسال مي شود تا سيستم همزماني فرآيند معدل گيري با ارائه محرك را باعث شود.

بهبود نسبت سيگنال به نويز (SNR):

سه نكته اساسي در ارزيابي كلينيكي AER، براي حصول معدل گيري مطلوب مي بايست مورد نظر قرار گيرد.

همانگونه كه در شكل 5-3 ملاحظه مي شود، Acoustic ringing در ER-3A خيلي كمتر از هدفون TDH است. منظور نوسانات متوالي و اضافي در شكل موج زماني است كه پس از پاسخ اوليه هدفن به پالس الكتريكي Rectangular ايجاد مي شود.

كلاپس كانال مشكلي است كه با هدفن TDH محتمل قيمت سمعك اتيكن است و با اينسرت مرتفع مي گردد. كلاپس در نوزادان و كهنسالان شايع تر است. كلاپس كانال گوش آستانه هاي AC را در فركانسهاي بالا بدتر مي كند. (در آزمونهاي رفتاري) اين كاهش در حد 10 تا 20 دسي بل در محدوده 1000 تا 8000 هرتز است.

كاهش بين دو گوشي در سر، كه پديده اي است كه بين دو گوش، و بواسطه سر ايجاد مي شود، تقريبا 40 تا 50 دسي بل HL است. از آنجا كه هدفن با سطح سر تماس دارد در سطوح شدتي Moderate to high ارتعاش ناشي از تحريك از طريق هدفون به جمجمه منتقل مي شود و از طريق BC به حلزون سمت مقابل مي رسد. بخش اسفنجي ER-3A تنها با قسمت غضروفي كانال گوش در تماس است و بنابراين تا وقتي شدت محرك به 70 دسي بل يا بيشتر نرسيده باشد Crossover رخ نمي دهد. لذا IA در اينسرت نسبت به هدفون افزايش يافته است. بيشترين افزايش IA در اينسرت در فركانس 100 هرتز و پايين تر از آن است. بهر صورت مي دانيم كه Ecochg و ABR بيشتر به فركانسهاي بالا وابسته اند. حتي با استفاده از اينسرت هم گاه ممكن است عبور بين دو گوشي رخ دهد و ماسكينگ ضرورت پيدا كند.

استفاده از فرم اسفنجي در اينسرت باعث كاهش 30 دسي بل در نويز زمينه مي شود.

راه هاي انتقال BC : inertial – compressional – osseotympanic

در ارزيابي BC رايج ترين جايگاه ها پيشاني و ماستوئيد هستند، پيشاني، آستانه هاي معتبر تري به دست مي دهد اما ماستوئيد جايگاه مرسوم اندازه گيري بوده است. 15 dB در فركانس 500 هرتز، 10 dB در فركانس 1000 هرتز، 5/8 dB در فركانس 2000 هرتز و 5/6 dB در فركانس 4000 هرتز ميزان برتري آستانه BC در پيشاني است. اين اعداد به ازاي محرك تن خالص مداوم به دست آمده اند.

در اثر انسداد، 20 dB در فركانس 500 هرتز، 10 dB در فركانس Hz1000 بهبود آستانه BC در اثر انسداد داريم.

دو نوع ويبراتور BC داريم، با مقاومت 10 اهم و با مقاومت 300 اهم.

محققان متعدد مي گويند كه خروجي ويبراتور BC در منطقه فركانسهاي بالا، كاهش مي يابد. اين منطقه در تحريك كليك، حائز اهميت است.

مشكل ديگري كه با ويبراتورهاي مرسوم BC، مشاهده مي شود اعوجاج و تفاوتهاي بين فردي است. اعوجاج كه در شدتهاي بالا، مشهودتر است، امكان تحريك frequency specific در ABR را كاهش مي دهد يا حتي منتفي مي نمايد.