تجويز انواع سمعك

متغیرهای فردی :

ABR اساسا توسط حالت توجه ویا خواب تحت تاثیر قرار نمی گیرد سمعک (Picton and Hillyard 1974 ، Campbell and Bartoli 1986 ، Kuk and Abbas 1989 ) ، این باعث می شود که ABR برای ارزیابی بیمارانی که نمی توانند همکاری کنند ویا تمایل به همکاری ندارند مثل نوزادان یا بچه های جوان مناسب باشد .

چندین متغیر فردی هستند که می توانند دامنه و latency را در ABR تحت تاثیر قرار دهند که شامل : دمای داخلی بدن ، جنسیت و سن هستند . یک کاهش در دمای داخلی بدن منجر به یک افزایش در latency قله ABR ، یک افزایش در فاصله بین قله ای ویک کاهش در دامنه قله ها می شود .(Hall et al 1988 ، Marshall and Donchin 1981 ) . این مهم است که در حین monitoring عمل جراحی ، دمای داخلی بدن کنترل شود . بنابراین دمای داخلی بدن یک بیمار ممکن است خارج از محدوده ی نرمال باشد مثلا حین عمل جراحی قلب (Stockard et al 1998 ) ، تغییرات دمای بدن می تواند بر روی تفسیر نتایج تاثیر داشته باشد .

بیشترمحققان با هم به توافق رسیده اند که جنسیت مهم است . در شرایط ABR ، خانم ها معمولا فاصله بین قله ای و latency پاسخ کوتاه ترو همچنین دامنه پاسخ بزرگتری را نسبت به آقایان نشان می دهند (Schwartz et al 1994 ,Kjaer 1979 ) . تفاوت های جنسیتی نمی توانند تنها با تفاوت هایی در سایز سر توجیح شوند ، اما به نظر می رسد حداقل در بخشی تفاوت ها ، اندازه حلزون قابل استناد است. خانم ها حلزون کوچکتری نسبت به همتایان مردشان دارند (Sato et al 1991 ).Don et al 1991 از تکنیک high-pass subtractive masking استفاده کرد، وی گزارش کرد که اندازه حلزون کوچکتر منجر به سرعت بیشتر موج مسافر می شود ، که اعتقاد براین است که این بخاطر همان تفاوت های مربوط به جنسیت که قبلا ذکر شد ، می باشد .

نهایتا ، با توجه به سن فرد ، latency قله ها ، فاصله بین قله ای و دامنه ها در ABR ، نشان داده شده است که با سن فرد متفاوت است . latency قله ها و فاصله بین قله ای در نوزادان نسبت به آنچه در بزرگسالان دیده شده بزرگتر است (Cox 1985) .

افراد مسن تر ABRهایی دارند که معمولا در مقایسه با افراد جوان تر با latency بزرگتر و دامنه کوچکتر گزارش می شوند (Schwartz et al 1994) . اگرچه بیشتر افراد مسن کم شنوایی دارند ، واین تفکیک تغییراتی که در نتیجه ی افزایش سن ایجاد می شود از تغییراتی که میتوانند بر اثر کم شنوایی ایجاد شوند را مشکل می سازد .

مورد دیگری که هنوز کاملا شناخته شده نیست این است که سن چقدر بر روی فاصله بین قله ای ABR تاثیر دارد . Rowe 1978 گزارش کرد که فاصله بین قله ای I تا III با افزایش سن افزایش می یابد ، در حالیکه فاصله بین قله ای III تا V بدون تغییر باقی می ماند .

در مقابل Costa et al 1990 متوجه شد که فاصله بین قله ای I تا II و I تا III واقعا با افزایش سن کاهش می یابد . این تناقضات ، می تواند باعث چالش هایی در مورد تفسیر نتایج ABR شود ، به ویژه زمانی که شما latency قله ، وهمچنین فاصله بین قله ای را در نظر می گیرید که اغلب برای تست های site-of-lesion مورد استفاده قرار میگیرند .

متغیرهای محرک :
همانطور که قبلا گفته شد ، ABR به دستکاری هایی در پارامترهای محرک شامل : قطبیت محرک ، اینکه آیا محرک ارائه شده تک گوشی است یا دوگوشی ، طیف محرک و ریت حساس است . ما می خواهیم تاثیرات این فاکتورهای محرک را بر روی ABR در پاراگراف های بعدی بررسی کنیم .

توجه اندكي به تاثير افزايش سن بر AMLR شده است.

گزارش تحقيق: AMLR 12 فردجوان (20 تا 40 ساله) با جديدترين سمعك 12 فرد مسن (60 تا 80 سال) مقايسه شد. محرك از نوع كليك انبساطي با نسبت تكرار = sec / محرك 13 در شدت dBSL 60 تا 50 (بالاتر از آستانه شنوايي تك گوشي و دو گوشي) است. تعداد زن و مرد در هر گروه مساوي است. نتيجه: نهفتگي Pa در گروه مسن‌تر، به مقدار (ميانگين) 2.3ms طولاني‌تر از گروه جوان است. تفاوت دامنه Pa جالب تر است.

موج Na در AMLR، مولفه پايدارتري است و ممكن است حتي در غياب Pa نيز مشاهده گردد. دامنه Pa، از نوزادي تا اواخر كودكي بطور ثابت افزايش سمعك پشت گوشي مي يابد، و سپس با همان الگويي كه در مورد ABR ديده مي شود، با افزايش سن، دامنه Pa كاهش پيدا مي كند. يافته هاي AMLR در كودكان كمتر از 8 تا 10 سال بايد با نهايت دقت تفسير شود. علاوه بر تاثير بالقوه سن بر AMLR ساير ويژگي هاي فردي غيرپاتولوژيك را كه ممكن است بر پاسخها موثر باشند بايد در نظر گرفت (مثل وضعيت هوشياري، استفاده از آرام بخش ها و داروها).

Grillon و ديگران در سال 1989 در Journal of Autism and developmental disorders مطالعه ABR و AMLR را در هشت شخص بدون عقب‌ماندگي مبتلا به اوتيسم دوران نوزادي (متوسط سن 23 سال)، هشت شخص مبتلا به اختلال زبان رشدي دركي (متوسط سن 16 سال) و گروه كنترل طبيعي منتشر كردند. تفاوتي بين گروه‌ها براي ABR يا AMLR يافت نشد. مطالعات ديگر ABR در بيماران مبتلا به اوتيسم توسط Gillberg و همكارانش در سال 1983 و Skoff و همكارانش در سال 1980 گزارش شد. تفاوت بين مطالعات ABR در بيماران اوتيسم احتمالاً ناشي از تعاريف متعدد اوتيسم و ويژگي‌هاي شخصي (مثلاً سن، جنسيت) تعداد نسبتاً محدود اشخاص و همكاري نامناسب شخص است. (حداقل بخشي از آن) در جامع‌ترين بررسي ABR در اوتيسم، Rosenhall و همكارانش در سال 2003 اطلاعات را در طي يك دورة 12 ساله از 101 كودك و نوجوان انتخاب شده از بين 153 فرد بر اساس حساسيت شنوايي طبيعي جمع آوري كردند.

Lues (سيفليس):

اين بيماري يك عفونت مزمن است كه توسط ميكروارگانيسم Treponema palidum (يك spirochete) ايجاد مي‌شود. اين بيماري مادرزادي يا اكتسابي است. سيفليس مادرزادي ناشي از عفونت جنين در طي حاملگي است. يافته‌هاي باليني معمول سيفليس عصبي (neurosyhpilis) ]فلج [tabesdorsalis (يك نوع نوروسيفليس)، هذيان، قضاوت ضعيف، عملكرد بد زباني و حركتي، درد در ناحيه تنه، آتروفي بينايي عمده ،Argyll Robertson Pupils در حال حاضر ناشايع هستند. در سيفليس مادرزادي نشانه‌ها در دوران نوزادي شروع مي‌شوند و شديدتر هستند و ممكن است منجر به مرگ كودك شوند.

بيماري :Tay-Sachs

به صورت اتوزومال مغلوب به ارث مي‌رسد و شايع‌ترين بيماري ذخيره‌اي ليپيد در بچه‌ها است. اين بيماري همچنين به عنوان گانگليوزيدوز (بيماري‌هاي ذخيره اي ليزوزومي) دوران نوزادي شناخته شده است. در واقع بيماري Tay-Sachs دو نوع است. نوع نوزاي آن شايع‌تر است.

اطلاعات حاصل از ABR مي‌تواند براي تخمين ميزان آسيب شنوايي انتقالي استفاده شود. حساسيت زمان نهفتگي غير طبيعي موج I درمقابل موج V در كشف OME ، 82 درصد در مقابل 100 درصد بود. ويژگي زمان نهفتگي طبيعي ABR براي موج I در مقابل موج Vدر مورد پيش بيني صحيح عدم وجودOME، 100 درصد در مقابل 25 درصد بود. بنابراين موج I كمتر حساس است (نسبت به تشخيص OME ) اما به طور كلي نشانه بهتري از وجود OME مي‌باشد. موج V تمايل دارد حتي در بچه‌هاي بدون OME به طور غيرطبيعي داراي تاخير باشد. در 5 گوش از 28 گوش (18 درصد) موج I كشف نشد. تغييرپذيري وابسته به سن در موج V در مقابل موج Iبه عنوان توضيحي براي اين يافته در نظر گرفته شد. پيچيده شدن احتمالي اثرات عملكرد بد شنيداري ساقه مغز در بچه‌هاي كم سن و سال تر همراه با اوتيت مديا مي‌تواند در مقابل اعتماد باليني بر موج V بحث شود.

كاهش شنوايي انتقالي سطح صوت رسيده به حلزون را كاهش مي‌دهد.

بيشتر پاتولوژي‌هاي گوش مياني كاهش شنوايي نمايندگي سمعك سونيك شتري در فركانس‌هاي پايين نسبت به فركانس‌هاي بالا ايجاد مي كنند .

منبع:

http://tajvizsamak.monoblog.ir/

کاربرد دیگر بالینی AEPs برای تعیین محل ضایعه است.ABR برای افتراق اختلالات انتقالی ،حسی-عصبی و رتروکوکلئار مفید است (بخش13).در حالی که پروسه تصویر برداری مثل MRI ممکن است سرانجام جایگزین ABR در تشخیص ضایعه سیستم عصبی مرکزی شود (؟)،هزینه جاری MRI ان را جایگزین گران قیمتی برای ارزیابی الکتروفیزیولوژیک در مراحل اولیه رده تشخیصی، میسازد.همچنین در عملکرد شنوایی تغییراتی وجود دارد که نمیتواند یک آسیب قابل شناسایی توسط MRI ایجاد کند، اگر چه بعضی از این آسیب ها ممکن است با MRI functional نشان داده شود. برای مثال ،مطالعات اخیر یک نهاد بالینی به نام نوروپاتی شنوایی را آشکار کرده است (Starretal,1996و Hood,1998). افراد با نوروپاتی شنوایی اغلب ABRغیر نرمال سمعک یا بدون ABR ، فاقد رفلکس اکوستیک، OAEs نرمال اما فاقد مهار دگر سویی OAE و اغلب دارای شناسایی گفتار ضعیف تر از پیش بینی ما از آستانه های شنوایی، دارا هستند. این بیماران در MRI مرسوم فاقد شواهدی از آسیب CNS هستند. تشخیص این بیماران بر پایه الگوی غیرمعمول نتایج اودیولوژیکی شامل OAEsو AEPs است ، نه با پروسه ی تشخیصی تصویر برداری. نوروپاتی شنوایی با جزئیات بیشتر در بخش 13 و 22 بررسی شده است.

یک سوم کاربرد های بالینی AEPs برای پایش حین جراحی است .ECOG و ABR هر دو در مانیتورینگ حین عمل استفاده میشود و در مانیتورینگ حین جراحی حفره خلفی جمجمه معمولا استفاده می شود. برای پایش حین جراحی، شما پاسخ های پایه ای بیمار را به عنوان اساسی برای نظارت بر تغییرات در طول عمل جراحی، استفاده می کنید. میزان کاهش پاسخ ها برای هشدار به جراح که آسیب به سیستم شنوایی در حال انجام است، به جراح فرصت اصلاح روش خود را می دهد. لیست بالا از کاربرد های بالینی AEPs کامل نیست اما رایج ترین کاربرد های امروزه AEPs در شنوایی بالینی را منعکس می کند. امروزه AEPsدر نقشه برداری کاشت حلزون در کودکان مورد استفاده قرار گرفته است این احتمال وجود دارد که P3 (P300) و موج منفی ناهمخوانی (MMN) در تشخیص و اثر بخشی بر درمان این قبیل نهاد های بالینی پیچیده مثل اختلال پردازش شنوایی مرکزی جایگاهی پیدا کنند.

ميكروفون ها در يك مدل خطي عمل مي كنند. بنابراين هر زماني كه فشار سيگنال ورودي دو برابر شود (براي مثال)، ولتاژ خروجي هم دو برابر مي شود. رابطه بين اندازه ولتاژ خروجي و اندازه فشار صوتي ورودي، به عنوان حساسيت ميكروفون شناخته مي شوند. ميكروفون هاي سمعك معمولي حساسيتي حدود pascal MV/ 16 دارند كه بدين معني است كه اصوات با dbspl 70 ولتاژي حدود mv 1 توليد مي كنند.

اصول عملكرد: ميكروفون ها مي توانند از چندين نوع متفاوت تكنولوژي کللینیک سمعک تهران صفیر ساخته شوند اما از اوايل دهه 1980، سمعك ها تنها از يك نوع ميكروفون( الكترت) استفاده كردند.

امواج صوتي به داخل راه ورودي وارد مي شوند و به يك طرف صفحه بسيار انعطاف پذير و نازك با يك سطح فلزي مي رسد كه ديافراگم ناميده مي شود.

تغيير فشار موج صوتي باعث مي شود ديافراگم به بالا و پايين حركت كند. (به وسيله يك مقدار بسيار كوچك) يك فضاي هوايي كوچكي، ديافراگم را از يك صفحه فلزي سختي به نام صفحه پشتي، جدا مي كند.

پوشش روي صفحه پشتي، ماده تفلوني نازك به نام الكترت است.

ديافراگم از صفحه پشتي( از طريق مقداري ضربه در صفحه پشتي)، دور نگه داشته مي شود.

صفحه پشتي در داخلش منافذي براي اجازه عبور و حركت هوا به درون آن دارد.

ماده الكترت، نامش را از وسيله اي گرفته كه شارژ الكتريكي دائمي دارد، كه شامل الكترون هاي اضافي بر روي يك طرف آن و كمبود الكترون بر روي طرف ديگرآن است. اين شارژهاي الكتريكي، شارژهاي الكتريكي مخالف بر روي ديافراگم و صفحه پشتي را جذب مي كنند. زمانيكه فشار صوتي به ديافراگم به جهت پايين به سوي الكترت نيرو وارد مي كند، فاصله نزديك تر بين ديافراگم و الكترت، يك شارژ بزرگتر و بيشتري را روي ديافراگم، القاء مي كند. اين شارژ به وسيله ترك صفحه پشتي، و جاري شدن از طريق مدار ورودي يك تقويت كننده كه به ميكروفون متصل است، و پس از آن بر روي ديافراگم، به آنجا مي رسد.

به همين خاطر، ميكروفون، يك موج صوتي را به يك جريان و ولتاژ الكتريكي تبديل مي كند.

جراحی کاشت حلزون دو طرفه به دو صورت انجام می گیرد:

کاشت حلزون شنوایی به طور هم زمان طی یک عمل جراحی:هر دو پروتز به صورت هم زمان کاشت می شود و به صورت هم زمان هم فعال می شود،این امر باعث می شود که مغز شنوایی از طریق کاشت حلزون را از هر دو گوش خود در یک زمان تجربه کند.

دریافت دو پروتز با فاصله زمانی:در این حالت ابتدا در یک گوش پروتز کاشت می شود و بعد از مدتی کاشت در گوش مقابل قیمت سمعک انجام می شود.البته در مورد وقفه زمانی که بین دو جراحی صورت می گیرد همچنان توافق نظر وجود ندارد اما مطالعات نشان داده است فاصله زمانی بین 12-6 ماه باعث عملکرد بهتری در افراد نسبت به فواصل زمانی طولانی تر در دریافت دو پروتز و فعال می گردد.

مسمويت گوش

ظرفيتي از دارو يا عامل شيميايي براي ايجاد آسيب در ساختار يا عملكرد گوش داخلي است . اين تركيب ممكن است بر روي شنوايي ،تعادل يا تركيبي از هر دو تاثير بگذارند.بسياري از عوامل ممكن است باعث ايجاد مسمويت شوند .

اين فصل با بعضي از داروهاي عمومي كه مي توانند باعث كم شنوايي و صدمه به حلزون شوند سرو كار دارد. اين دارو ها شامل آنتي بيوتيك هاي آمينو گليكوزيدي ،دارو هاي ضد سرطان (سيس پلاتين و كربوپلاتين )،ساليسيلات ها ،كوئينين و اريترومايسين ها است .اين تاثيرات بر روي حلزون و بخش دهليزي گوش داخلي در حيوانات مشاهده شد كه شامل پيشنهاد مكانيسم هاي شرح داده شده و مقايسه با فعاليت هاي مشاهده شده در انسان است

آنتي بيوتيك هاي گليكوزيدي

آنتي بيوتيك هاي گليكوزيدي دارو هاي مهمي هستند كه مبارزه با سل و ديگر عفونت هاي باكتريايي را ايجاد مي كنند .اولين دارو ها از اين دسته استرپتومايسين و دي هيدرواسترپتومايسين است .طي نخستين ارزيابي هاي كلينيكي در مورد اين دارو ها كشف شد كه اين دارو ها مي توانند باعث صدمه به كليه و گوش داخلي شوند . از آن پس تعدادي از آمينوگليكوزيد هاي جديد گسترش يافت و دي هيدرواسترپتومايسين ها از فروشگاه ها برداشته شد.

اعضاي ديگر اين گروه از آنتي بيوتيك ها شامل :نئومايسين ،كانامايسين ،جنتامايسين ،توبرامايسين ،آمي كاسين ،نتيليمايسين و سيزومايسين است.

نئومايسين ،آمي كاسين و كانامايسين براي حلزون بيشتر از سيستم تعادلي سميت پايدار دارند.

استرپتومايسين و جنتامايسين تخريب كننده هاي انتخابي براي سيستم دهليزي پديدار شدند گرچه كم شنوايي هم مي تواند اتفاق بيفتد .بيشترين سميت عضو شديد به وسيله ي اين عوامل هدف در كليه ايجاد مي شود . تاثيرات سمي اين عوامل روي كليه و گوش داخلي به اتفاق افتادن در درمان مزمن گرايش دارد.

مسمويت گوش فقط روز ها يا هفته ها بعد از درمان گرايش به ظاهر شدن دارد . وقوع سراسري سمي شدن حلزون به وسيله آمينوگليكوزيد به ميزان 20% تخمين زده شده در حالي كه مسموميت دهليزي ممكن است در 15% بيماران درمان شده اتفاق بيفتد

طی سالهای قبل اوتیت مدیای مزمن یکی از کنترا اندیکاسیون های کاشت حلزون محسوب می شد اما در سالهای اخیر با توجه به کاشت های موفق انجام شده دیگر این مسئله برای روند کاندیداتوری معضل ایجاد نمی کند .

همان طور که می دانیم بیشتر از نصف کودکان تا سن 3 سالگی حداقل 3 دوره اوتیت مدیا تجربه کرده اند . وقتی کودکی با چنین وضعیتی قیمت سمعک برای عمل کاشت حلزون مراجعه می کند جراح از وارد کردن یک جسم خارجی استریل به یک محیط عفونی دچار نگرانی می شود . زیرا با انجام این جراحی یک راه برای عفونت در فضای intracranial ایجاد می گردد و به تبع آن عوارض این جراحی خیلی خطرناک می گردد .تصویر برداری از حلزون

پرتو نگاری دقیق حلزون یکی از مهم ترین اجزای ارزیابی پزشکی است . CT اسکن با قدرت تفکیک بالا برای مطالعه ی ساختار گوش درونی به ویژه پیچ پایه ی حلزون و شناسایی هر اختلال ساخت حلزون ضروری است .

. نمونه ی پرتونگاری .هر دو حلزون و مجرای داخلی طبیعی هستند.

نتایج پرتونگاری از نظر رد کردن کاندیداتوری کاشت ، انتخاب گوش ، مشاوره ی پیش از عمل ، مدیریت و طراحی کلی جراحی مهم است .اگر چه گزارش هایی موجود است که کودکان دچار اختلال ساخت حلزون با موفقیت کاشت شده اند ، ایده آل آن است که ساختار حلزون طبیعی باشد .

به خوبی ثابت شده بر بیماران دچار اختلال ساختار گوش داخلی ، ممکن است عصب صورتی دارای مسیر کاملاً غیر عادی و هنگام جراحی در معرض آسیب دیدگی بیشتر باشد . CT اسکن استخوان تمپورال قبل از عمل به ویژه در تعیین مسیر عصب صوتی مفید بوده و با تعیین دقیق مسیر عصب صورتی چنین بیمارانی با موفقیت و بدون هیچ خطری قابل کاشت هستند .

اگر متخصص ENT تعیین کند که دلایل پزشکی وجود دارد که از کاشت الکترود جلوگیری می کند (مثلاً فقدان کامل حلزون یا سندرم مجرای کوچک گوش داخلی که در آن عصب ها ممکن است وجود نداشته باشد در این مورد ازEABR همراه با MRI استفاده می شود.(

شرایط سفارش دوره آزمایشی برای تولیدکننده های صوت سطح- گوش شامل موارد زیر است:

بیمارانی با شرایط نرمال یا نزدیک به نرمال که کاندید استفاده از سمعک نیستند.

معاینه اتولارنگولوژیست و اجازه پزشک متخصص گوش و حلق و بینی

در زمان نمایش وسایل بیمار به شما گزارش دهد که صدای دستگاه در حداقل قیمت سمعک یونیترون قابل تحمل است و ممکن است تنها ااندکی آسایش از وزوز (یا درک کمتر) را فراهم کند.

بیمارانی که به استفاده از این وسایل به عنوان ابزارهایی که توانایی خوگیری به وزوز را برایشان آسان میکند علاقمند هستند.

بیمارانی که به احتمال تغییر الگوهای فعالیت عصبی مسئول برای تولید و درک وزوزعلاقمند هستند.

بیمارانی با hypersensivity صدا، که میخواهند برای بی حس کردن سیستم شنواییشان از این وسایل استفاده کنند.

Folmer و carroll (2006) مطالعه پشتیبان را روی 50 بیمار وزوزی که تولیدکننده های صوت سطح-گوش را برای اولین بار خریداری و استفاده کرده بودند هدایت کردند.در مقایسه با پاسخ های پرسشنامه اصلی، این گروه از بیماران، بهبودی مشخص در شدت و بلندی خود-ارزیابی شده وزوز بعد از مدت زمان استفاده بطور متوسط 18 ماه این وسایل را نشان دادند.

سمعک ها

سمعک ها اغلب برای بیماران وزوزی که کم شنوایی مشخص دارند مفید هستند.بعضی بیماران از مشکلات ارتباطی وزوز که در حقیقت به علت کم شنوایی ایجاد شده گله میکنند.این موضوع قابل درک است زیرا کم شنوایی اغلب به آهستگی در طی زمان پیشرفت میکند و بیماران همیشه متوجه چیزی که دارند از دست میدهند نمیشوند.در مقابل وزوز،اضافه شدن یک درک نامطلوب است که بعضی وقتها شروع ناگهانی دارد.تعداد زیادی از بیماران توجه بیشتری به اضافه شدن وزوز دارند تا از دست دادن تدریجی شنواییشان.

نکته

مهم است که بیماران ارتباط بین کم شنوایی و وزوز را برای درک تفاوت بین آنها بفهمند.

نویسندگان بر نکات زیر برای بیماران تاکید میکنند:

وزوز باعث کم شنوایی نمیشود اما کم شنوایی احتمال شنیدن وزوز توسط فرد را افزایش میدهد.

حتی اگر وزوز بیماران به طور کامل قطع شود، بیماران با کم شنوایی مشخص بازهم مشکلات ارتباطی خواهند داشت.

سمعک ها وزوز را تقویت نمیکنند. در حقیقت سمعک ها اغلب بلندی وزوز را با تقویت صداهای خارجی کاهش میدهند.

سمعک ها توانایی بازشناسی گفتار برای بیماران با کم شنوایی مشخص را بهبود میبخشند این امر مقداری از ناامیدی،انزوا و افسردگی تجربه شده توسط بیمار را از بین میبرد.

Q: چه مدت طول میکشد تا به وزوزم عادت کنم؟

A: تا زمانی که بیمار به پرسیدن این سؤال ادامه دهد، او هنوز در این جا نیست (متوجه موضوع نشده است؟)به جای آن بیمار هنوز وزوز را مانیتور میکند. بعضی بیماران خیلی زود به وزوز عادت میکنند. اغلب این افراد را در کلینیک نمیبینیم زیرا وزوز آنها مزاحمشان نیست و آنها مجبور به درمان آن نیستند.بنظر می رسد بعظی بیماران با وزوز مزاحم، معتقدند که خوگیری چیزی است که توسط یک کلینسیین ، یک وسیله دارو، یا روند جراحی به آنها داده میشود. در حقیقت ،خوگیری یک مجموعه از رفتارهاست که بیماران باید یاد بگیرند که آنها را در خودشان ایجاد کنند. کلینسیین قیمت سمعک زیمنس ها اطلاعات ، وسایل و استراتژی ای را فراهم میکنند که میتوانند این روند را تسهیل کنند. در هر حال ، بیماران باید مسؤلیت بهبودشان را بر عهده بگیرند.

نکته

تولید کننده های صوت سطح- گوش به خاطر اینکه نقلا میزان موفقیت کمی دارند و میزان موارد برگشتی این وسایل بالا بوده ،اعتبار خوبی درمیان کلینیسین ها ندارند.

بعضی ار کلینیسین ها استفاده از تولیدکننده های صوت سطح-گوش را برای هیچکدام از بیمارانشان توصیه نمیکنند.دلایل این امر عبارتند از: عدم آشنایی کلینیسین ها با تولیدکننده های صدا، ندانستن چگونگی استفاده از آنها به نحو مؤثر و داشتن این احساس است که این وسایل میزان موفقیت پایینی دارند.

میزان موفقیت پایین تولید کننده های صوت سطح گوش اغلب به یک یا تعداد بیشتری از موارد زیر نسبت داده میشود:

فقدان برنامه مدیریت وزوز چند وجهی کامل شده. بعضی از کلینیسین ها کمترین زمان را با بیماران میگذرانند، sound generator ها را در گوشهای بیمار قرار میدهند سپس از او درباره هرگونه بهبودی سؤال میکنند.این روش احتمال موفقیت پایینی دارد.

به دلایل متعدد (که در بخشهای قبل این فصل توصیف شد) بیماران برای استفاده از تولیدکننده های صوت آماده نشده بودند.

پوشش کامل وزوز، به اشتباه، به عنوان تنها هدف معرفی شده بود. وقتی این هدف به دست نمی آمد ، تولید کننده صوت شکست خورده فرض میشد.

درجه صدای sound generator در سطح خیلی بالایی قرار داده میشد که برای بیماران ناخوشایند بود.

بیماران متوجه نمیشدند که چگونه جانشین کردن یک صدای دیگر به جای صدای وزوزشان مفید بود.

صداهای تولید شده توسط این وسایل با واژه های منفی مثل نویز پوششی و استاتیک برای بیماران توصیف میشد.

نویسندگان برای افزایش میزان پذیرش و مزایای درک شده تولیدکننده های صوت سطح- گوش موارد زیر را توصیه میکنند:

از وسایل به عنوان یک شکل برنامه مدیریت وزوز چندوجهی استفاده کنید. وسایل داخل گوشی تنها یک نوع از صوت درمانی هستند . صوت درمانی تنها یکی از اجزای برنامه مدیریت وزوز جامع است.

در صورت امکان، وسایل سطح-گوش را قبل از اینکه بیمار آنها را سفارش دهد،با دلیل اثبات کنید (demonstrate) . به بیماران زمان بدهید تا وقتی وسیله روی گوششان است اطراف کلینیک قدم بزنند.

وسایل و صداهای تولید شده توسط آنها را با لغات مثبت توصیف کنید مثلا اگر بیمار به شما میگوید که صدای جریان آب در رگبار باعث آسودگی بیمار از وزوز میشود، به او بگویید که sound generator نیز صدای مشابهی تولید میکند.بین صدای وسیله و تجارب مثبت بیمار از صداهای خارجی (مثل صدای باران ، آبشار،اقیانوس، جویبار یا باد) برابری هایی ایجاد کنید. از واژه هایی مثل نویز و استاتیک استفاده نکنید زیرا این واژه ها یرای بسیاری از مردم معنای منفی دارند.

به بیماران دستور دهید که درجه صدای sound generator را در سطح راحت یا مطلوب قرار دهند.

به طور کامل منطق سفارش استفاده آزمایشی 30 روزه از وسایل سطح گوشی را برای بیماران بیان کنید.دوره آزمایشی 30 روزه به بیماران اجازه میدهد که راحتی فیزیکی و توانایی پذیرش تولیدکننده های صوت را ارزیابی کنند.بیشتر بیماران نباید انتظار داشته باشند در طی این زمان کوتاه به خوگیری به وزوز دست یابند ( به وزوزشان عادت کنند).

هریک از دلایل طولانی مدت و فوری برای استفاده از sound generator ها را بیان کنید. به بیماران یادآوری کنید که پوشش کامل وزوز همیشه ضروری نیست و مقیاس موفقیت هم نیست.

قرار گرفتن مداوم در معرض صدا که توسط این وسایل فراهم میشود میتواند جریان خون در گوش داخلی را افزایش دهد.این امر به تغذیه و حفظ ساختارهای شنوایی کمک میکند و همچنین وقتی امکان داشته باشد در روند التیام نقش داشته باشد.

بیشتر اوقات امکان دارد که قرار گرفتن مداوم در معرض صدا که توسط وسایل سطح – گوش فراهم میشود قیمت سمعک اینترتون در کاهش فعالیت عصبی مسئول در تولید و درک وزوز نقش داشته باشد.

پوشش کامل وزوز امری است که بعضی اوقات در نتیجه صوت درمانی رخ میدهد .اما پوشش کامل،لزوما هدف ما نیست مگر اینکه خود بیمار این نوع رهایی از وزوز را ترجیح دهد.

برای بیمارانی که وزوزشان را در سطوح شدتی پایین (یعنی 0-2db SL) درک میکنند، تقریبا هر صدایی که به گوششان ارائه شود کاملا وزوزشان را میپوشاند.نویسندگان به بیمارانشان اجازه میدهند که سطح صدای تحویل داده شده توسط وسایل سطح- گوش را برای به دست آوردن بیشترین آسودگی از وزوز تنظیم کنند .ما به بیماران میگوییم که سطح تولیدکننده های صدا را در یک سطح راحت و غیرمزاحم تنظیم کنند.

ما همچنین به بیماران توصیه میکنیم که تولیدکننده های صدایشان را در طول روز مانیتور نکنند وگرنه بعضی بیماران گوش به زنگ بودن به صدای وزوزشان را با گوش به زنگ بودن به صدای دستگاه تولید کننده شان جانشین میکنند.بیماران باید سطح تولید کننده صدا را یکبار تنظیم کنند.سپس آن را رها کرده و تا حد امکان آن را فراموش کنند .تولید کنندهای صدا ابزاری هستند که باعث آسودگی از وزوز می شوند و به آنها کمک میکند که توجه کمتری به وزوزشان داشته باشند.ما بیمارانمان را تشویق میکنیم که تا حد امکان در طی ساعت های بیداری از این وسایل استفاده کنند.بعضی اوقات بیماران سؤالات زیر را درباره ی تولید کننده های صوت سطح ـ گوش می پرسند:

Q: اگر وزوز من بلند ترشد چه کار باید بکنم؟آیا درست است که صدای sound generator را بالا ببرم؟

A: بله گرچه بیشتر دستگاه های تولید کننده صدا را میتوان در بلندترین نقطه قرار داد، اما این وسایل نمی توانند به سسیستم شنوایی آسیب برسانند بیشترین خروجی بیشتر sound generator ها80db splاست. بیشتر بیماران برای رهایی از وزوز ،این سطح شدت را نمی خواهند یا به آن نیاز ندارند.اما ممکن است اگر خیلی مایل باشند ،بلندی را بالا ببرند. مجددا بیماران باید عدد شماره درجه صدا را هرروز در کمترین مقدار قرار دهند.

Q: اگر وزوز من برای مدتی از بین برود یا خیلی ضعیف شود طوری که احساس نیاز به استفاده از دستگاه تولید کننده صدا را نداشته باشم چه باید بکنم ؟ آیا با این وجود هم باید از آن استفاده کنم؟ اگر هر روز از آن استفاده نکنم پروسه ی عادت پذیری بیشتر طول میکشد؟

A: اگر برای یک روز یا مدت بیشتری ،بیماری نمی خواهد یا نیاز ندارد که از sound generator استفاده کنند این حق ویژه ی اوست. لزوما بیماران مجبور نیستند برای آسایش زندگیشان از sound generator ها استفاده کنند. یکی از اهداف مدیریت وزوز این است که سرانجام بیماران قادر شوند بیشتر اوقات بدون استفاده از هرگونه وسیله ایی از وزوزشان چشم پوشی کنند. در محدوده علم ما ، مدرکی وجود ندارد که نشان دهد کاهش استفاده ازsound generator برای 1 روز یا بیشتر با پروسه ی عادت پذیری تداخل دارد.

پس از رسيدن صداي بلند گو به ميكروفون كاشت حلزون و انجام پردازش و تبديل به سيگنال الكتريكي، يك پاسخ برانگيخته شنيداري بوجود مي آيد. همين پاسخ هاي برانگيخته شنيداري در بيماران داراي كاشت حلزون، اصولا نوعي نمود الكتروفيزيولوژيك از پاسخ هاي رفتاري فرد نسبت به صدا است. به عبارت ديگر، AER هاي ثبت شده در قیمت سمعک اتیکن بيماران داراي كاشت حلزون، كاملا با AER هاي ثبت شده از هر بيمار ديگر مشابه است به جز آنكه در مورد كاشت حلزون، صدا از حالت اكوستيك به حالت الكتريكي تبديل مي شود.

دستورالعمل آزمون EABR

يك دستورالعمل آزمون EABR در جدول 6-15 آمده است. مشابهت هايي بين دستورالعمل هاي آزمون با محرك هاي اكوستيك و الكتريكي وجود دارد. طبيعتا پارامترهاي محرك اساسا با يكديگر متفاوتند.

همانطور كه قبلا نيز بيان كرده ايم، دو روش اصلي براي ثبت EABR وجود دارد. پيش از جراحي، EABR را مي توان با استفاده از تجهيزات متداول ثبت پاسخ هاي برانگيخته اكوستيك و باارائه محرك الكتريكي از طريق الكترود سوزني وراي صماخي به پرومونتوري ثبت كرد. در فصل چهارم با روش ثبت ECochG با الكترود روي پرومونتوري آشنا شديم. روش نصب الكترود سوزني براي تحريك الكتريكي در پرومونتوري كاملا مشابه است. در بيماران بزرگسال، پرده صماخ را مي توان به صورت موضعي بي حس نمود و سپس با استفاده از يك ميكروسكوپ (جراحي) به نصب الكترود پرداخت. براي نصب اين نوع الكترود در كودكان معمولا نياز به بيهوشي عمومي داريم. براي آنكه بتوانيم به تحريك مستقيم الكتريكي بپردازيم، دستگاه مورد استفاده بايد داراي گزينه حسي – پيكري باشد تا بتوان پالس هاي الكتريكي را با امكان تغيير طول مدت، شدت، نسبت تكرار و ساير پارامترها عرضه نمود. اختصاصا سطوح شدت را بايد با دقت زياد كنترل كرد تا سيستم شنوايي بيش از حد تحريك نشود. مطالعات فوق الذكر، بخوبي امكان پذير بودن اجرايي EABR با محرك الكتريكي، از طريق الكترود سوزني وراي صماخي روي پرومونتوري را نشان داده اند.

روش ديگري كه پيش از عمل جراحي انجام مي شود، ارائه محرك هاي الكتريكي با استفاده از يك مولد سيگنال بيروني است كه تحت كنترل يك دستگاه معمول ثبت پاسخ هاي برانگيخته شروع به كار مي كند. و يا همزمان با ارائه محرك، دستگاه ثبت پاسخ برانگيخته نيز شروع به ميانگين گيري از هر بار ارائه محرك مي كند. دستگاه مولد سيگنال بيروني معمولا با باتري كار مي كند و قادر به ارائه شدت جريان هاي ثابت براي پالس هاي الكتريكي است. اكثر دستگاه هاي مورد استفاده باليني ثبت پاسخ هاي برانگيخته، داراي يك ورودي خاص براي بكار انداختن (Triggering) يك سيگنال بيروني نيز هستند. هر چند معمولا براي اندازه گيري هاي باليني پاسخ هاي برانگيخه حسي از حالت باراندازي داخلي استفاده مي شود.

در يك تحقيق EABR 59 كودك را در اتاق عمل و بلافاصله بعد از بيهوشي براي كاشت حلزون ثبت كردند. محرك الكتريكي توسط يك تحريك كننده دست ساز و با محرك هايي از نوع پالس هاي دوفازي، و با تغيير فاز يا پلاريته براي به حداقل رساندن آرتيفكت، با طول مدت 200μv در هر فاز و حداكثر خروجي 999μA ارائه مي شد. يك پالس همزمان شده كه از دستگاه ثبت پاسخ برانگيخته ارسال مي شود، باعث بكار انداختن دستگاه تحريك كننده الكتريكي مي شود. محرك را از طريق يك الكترود سوزني با روكش تفلون بصورت وراي صماخي به پرومونتوري منتقل مي كنند. ثبت پاسخ EABR با استفاده از الكترودهاي (سوزني زيرپوستي) روي پيشاني (غيرمعكوس) و گوش مقابل (معكوس) و با تنظيم فيزيولوژيك فيلتر بصورت 30 Hz to 3000Hz تا 10 انجام مي شود. چهار معيار براي تعيين بيماري كه بايد توسط EABR ارزيابي شود، مطرح شده است: 1 – بدشكلي استخواني تمپورال، 2 – عدم دسترسي به محدوده آستانه هاي شنوايي بدليل سن تقويمي يا رشدي كم 3 – افت شنوايي عميق كه از حداكثر خروجي اديومتر بيشتر باشد. 4 – تشخيص نوروپاتي شنوايي. آستانه EABR با ميزان افت شنوايي (ميانگين تون خالص يا PTA) همبستگي دارد.

روش دوم ثبت EABR شامل كاشت حلزون هم مي شود. پس از جراحي كاشت حلزون با استفاده از همان سيگنال هاي الكتريكي داخل حلزوني كه توسط خود الكترودهاي كاشت حلزون توليدمي شوند - و براي ثبت ECAP بكار مي روند - مي توان به ثبت EABR نيز پرداخت.